-Estoy teniendo problemas con algunos pacientes y necesito que me ayudéis.
Así de sincero se mostró el viernes pasado un otorrinolaringólogo que se sentaba un par de filas más atrás que yo en un curso de Oncología de cabeza y cuello.
-¿Debemos consentir que haya pacientes que no quieran ponerse quimioterapia?
Planteada así, la pregunta parece terriblemente paternalista; pero, dentro de su contexto, es muy interesante. Este contexto es el carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado; es decir, el cáncer de garganta más frecuente cuando es de tamaño grande y no se ha extendido aún por el resto del organismo.
Para muchos pacientes, esta enfermedad tiene dos tratamientos posibles:
1. Cirugía. La operación se llama laringuectomía (la expliqué hace unos meses aquí). Actualmente no supone un gran riesgo quirúrgico, pero es muy mutilante: implica la amputación de la laringe y la consecuente pérdida de la voz, quedándose con un agujero en la parte anterior del cuello que ya no se podrá cerrar.
2. Quimiorradioterapia. Esta opción consiste en olvidar la cirugía y probar con quimioterapia y radioterapia y, si todo va bien, no hará falta realizar ninguna cirugía. En el caso de que no vaya tan bien como se esperaba, se operará.
A muchos pacientes se les ofrece que elijan lo que prefieren. Muchos preguntan que qué es lo mejor y se les responde la verdad: la supervivencia a la enfermedad al cabo de cinco años es prácticamente la misma eligiendo cualquiera de las dos opciones. Entonces, la mayoría de los enfermos eligen la quimiorradioterapia, dado que supone una posibilidad de conservar sus cuerdas vocales "sin agujeros".
En estos casos, se envía al paciente a los oncólogos para que realicen el tratamiento. Y es aquí donde se presenta el problema que comentaba mi compañero de curso.
Al parecer hay pacientes que, tras haber elegido quimiorradioterapia, deciden que la radioterapia se la darán sin problemas; pero que la quimioterapia, por sus efectos secundarios, prefieren no recibirla.
La radioterapia sola puede curar un cáncer de laringe; de hecho, se usa para tumores pequeños. Pero en el caso de grandes cánceres, la supervivencia con radioterapia sola es menor que con cirugía o con quimiorradioterapia.
El conflicto es el siguiente: por un lado, todo enfermo tiene derecho a decidir qué tratamiento quiere recibir y qué tratamiento no, según su principio de autonomía. Por otro lado, recibir un tratamiento incompleto aumentará las complicaciones y la mortalidad de la enfermedad e, inevitablemente, los gastos sanitarios de los pacientes que se nieguen a una quimioterapia que deberían recibir, serán mayores.
Ahora entenderéis la pregunta de ese curso: ¿Debemos consentir que haya pacientes que no quieran ponerse quimioterapia? Debate abierto.
Foto: Armarios de colores plantean diversas opciones en Leroy Merlin.
3 de diciembre de 2010
El dilema de la radioterapia sola
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Hombre, yo creo que un paciente bien informado y consciente de sus decisiones puede tomar la opción que más le convenza, es muy libre. No somos quién para imponer según qué opciones terapéuticas. ¿Que la radioterapia sóla es inferior? Si se le explica bien y el paciente asume el riesgo, no veo el problema.
@bulbul
¿Pese al incremento del gasto sanitario que implica un tratamiento "al gusto"?
Muy complicado... es como hacer recetas a quien sabemos que va a comprar la medicación pero no tomársela, pero a lo bestia.
Por una parte, el paciente es el primer interesado en recibir el tratamiento completo, pero si tras informar adecuadamente sigue sin querer, el médico está atado de manos.
Todo esto asumiendo que los pacientes se nieguen a la quimio después de haber aceptado la opción Qt/Rt, ¿no es así?
Saludos
¿Pese al incremento del gasto sanitario que implica un tratamiento "al gusto"?
Yo creo que la voluntad de un paciente bien informado debe ir por encima de consideraciones económicas, incluso, por encima de que disminuya su supervivencia en años.
Casualmente hoy he estado discutiendo ese tema con otro compañero, porque los médicos nos enfocamos en dar mas años de vida, y a veces para un paciente es más importante como los va a vivir.
Estoy de acuerdo con lo que dice Bulbul: Partiendo de que el paciente COMPRENDE PERFECTAMENTE todas las implicaciones de su elección y conoce todas las opciones que tiene, no somos quienes para elegir por él. Ni por ahorro ni por expectativas de supervivencia.
Yo también estoy de acuerdo con que el paciente debe tomar la decisión en su tratamiento.
Aunque también hay que decir que es importante que el paciente entienda los efectos secundarios de la quimioterapia, como le van a afectar, la medicación que hay para combatir dichos efectos...
ya que muchas negativas están basadas en "mitos" o malentendidos.
El aspecto de coste es el que, personalmente, menos me preocupa. Me preocupa mucho más el por qué el paciente rechaza un tratamiento en concreto, probablemente por información escasa o por ideas preconcebidas sobre el mismo. Y por otra parte, tampoco pensemos que en esto 2 y 2 son 4. Un paciente concreto puede recibir quimiorradio y a pesar de ello recaer; y por otro lado, puede recibir sólo radio y no recaer nunca, no olvidemos que estos resultados son estadísticas, no la verdad absoluta.
Vamos, que un paciente bien informado y competente es el que tiene la última palabra sobre su tratamiento.
Me parece que no existe ningun conflicto.
Los pacientes deciden y me soprende que te preocupe el gasto sanitario.
O es otra tu opinión ?
igakusei
yo creo que si hay dos opciones operacion y quimio+radio, la segunda es indivisible.
¿Cómo se puede hacer un tratamiento a medias?
¿Un paciente puede decidir el tratamiento que quiere recibir?Pero eso... no debería ser así, del todo al menos.
La gente no quiere sufrir a carto plazo, eso asusta mucho, y creo que eso hace que la gente se decante por un tratamiento sesgado.Aunque el miedo a morir pronto (en años) también existe, pero parece menos palpable que una quimio.
bueno, tampoco soy experta en la materia
Es lo mismo que si el paciente quisiera que le extrajeras sólo medio tumor...aunque al final, si lo entiende y mantiene su opinión, creo que no queda otra opción que darle sólo la quimio, qué si no?
Es un tema interesante. Yo lo plantearía así:
Primero: ¿realmente es más costoso? Eso habría que estudiarlo: coste de los fármacos, hospital de día, oncólogo, neutropenias, fiebres, etc.
Segundo: ¿Hasta qué punto podemos permitir a la gente ser autónoma? ¿Hasta qué punto es justo? (Ya que el principio de justicia está por encima del de autonomía)¿Es justo generarle costes a los demás porque uno no quiere asumir unos efectos secundarios?
Creo que esta última pregunta, aplicable a miles de cosas, no se puede responder sin matices. Decir que no sería como decretar que es obligatorio ahorrar el 10% del sueldo al mes porque si nos quedamos en el paro vamos a generarle costes a los demás. Y no se puede decir que sí sin poner un límite...
*
Soy el mismo anónimo de antes y donde he puesto "quimio" quería poner "radio", evidentemente...
No es corporativismo que piense como Bulbul, es que lo vemos con un prisma similar, que os deja "fuera" a los no oncólogos. Los hechos que se le explican al paciente incluyen que la cirugía mutilante y la radio-quimio, seguida de cirugía mutilante si la radio-quimio falla, dan unas curaciones equivalentes. La quimio en estos casos consiste en dos-tres "sencillas" administraciones de cisplatino separadas 21 días y muy bien toleradas (nada que ver con otras quimios que damos a otros)y lo que se lleva "mal" en la práctica es el "achicharre" de la radio. Ahí es donde el paciente puede decir: prefiero que me lo quiten de entrada.
Pero es muy goloso pasar el calvario si luego logras conservar la voz, y muy triste ver gente sin voz (me acuerdo de un culto profesor de secundaria) porque nadie les dio la opción. Con toda la información es verdad que la última palabra (nunca mejor dicho) la tiene el paciente, pero aunque la radio sola puede ser curativa, también es cierto que es la parte dura del tratamiento, y después de soportarla, fallar porque no se puso las dos-tres dosis, tiene su punto cutre.
Nosotros lo que hacemos es de mano, plantear la opcion radioquimio (si quiere operarse se opera, eso si). Si lo aceptan los radiot y los oncologos, adelante con ello. Si no responde, rescate qx
Te comento porque viene al caso un paciente que estaba programado un lunes para operarse. El VIERNES anterior mandó una carta al médico diciendo que no quería operarse. El jueves siguiente ingresó por mal estado general y dolor y dijo que sí se quería operar. Al final se lo repensó y dijo que quería RT. A las dos sesiones dijo que no quería más RT y lo dejó, diciendo que solamente quería tratamiento para el dolor (vino a verme a la consulta para darme su testamento vital de puño y letra) Murio hará un par de meses.
Cada paciente es un mundo...
no es tanto dilema como una profunda reflexión sobre el como de la relación clínica
Independientemente de los resultados que tenga cada intervencion, el paciente bien informado, haciendo uso del principio de autonomia debe ser el que tome la decision, y su decision no tiene porque ser estatica, como no lo es casi nada en la vida ni en la enfermedad,por tanto puede cambiar segun el momento evolutivo, y esto es licito.
El principio de justicia, refiriendose al gasto, en este caso no creo que limite el principio de autonomia.El agujero en el gasto sanitario no lo tenemos por respetar la autonomia de los pacientes, sino por tomas de decision equivocadas en el uso de los recursos por parte de los profesionales (clinicos o gestores), y por la hiperfrecuentacion innecesaria e ineficiciente en terminos de resultados en salud por parte de los ususarios
Pespejo
Sólo un apunte de oncólogo: El mejor resultado se obtiene a la primera. Es lícito cambiar pero sabiendo que pierdes el tren de la curación si no estás en la estación cuando va a partir.
Respecto al gasto, todavía nos podemos permitir el "derroche" en el tratamiento del cáncer. Es caro, pero son relativamente pocos, respecto al gasto total en sanidad (tengo las cifras http://escancer.blogspot.com/2010/09/y-que-precio.html)