27 de septiembre de 2011

Reflexiones sobre Campus Sanofi


El jueves pasado fui invitado a la inauguración de Campus Sanofi en Barcelona.

Campus Sanofi es una plataforma de aprendizaje virtual gratuita para que todo tipo de sanitarios se inicien en esto de la web 2.0. Sinceramente, el temario me parece muy completo: desde lo más básico de Gmail hasta el uso de grupos profesionales de LinkedIn, pasando por todos los niveles de las diversas herramientas de Google, Facebook, Twitter, Slideshare, Dropbox y otras muchas. Un temario apasionante que si sanitarios y pacientes supieran manejar, enriquecerían el debate sanitario. Sin embargo, tras la reunión en Barcelona, no puedo dejar de plantearme dos preguntas acerca de la plataforma.

1. ¿Es prioritaria la formación del personal sanitario en web 2.0 respecto a otras áreas de conocimiento?

No tengo una respuesta a este interrogante; pero por experiencia personal, sé que en el último año, en los últimos meses, el número de dudas que resuelvo en el hospital a otros profesionales acerca de estas herramientas se ha multiplicado. La proliferación de smartphones con atractivos interfaces ha aumentado el número de trabajadores interesados en estas herramientas. Es decir, era una realidad que la formación en web 2.0 estaba siendo demandada con poca oferta que la satisficiera. Si la formación en esta área es prioritaria respecto a otras es una pregunta difícil de responder y para la que cada uno tendrá su propia opinión.

2. ¿Está bien que una iniciativa privada subvencione este tipo de formación para sanitarios?

El debate sobre la formación sanitaria patrocinada por la industria farmacéutica es antiguo y tiene partidarios y detractores. Por un lado, que la industria farmacéutica subvencione formación es lícito. Mientras que esta formación no esté sesgada de modo que favorezca sus propios intereses; no sólo me parece lícita, sino también ética. Respecto a la web 2.0, promover la democratización del debate sanitario es, para la industria farmacéutica, un arma de doble filo, dado que se arriesga a la proliferación de voces y opiniones críticas hacia sus productos más potentes que cualquier campaña publicitaria. Por el lado contrario, le permite conocer sus propias debilidades, rebatirlas y tomar parte en la conversación.

La balanza de los riesgos y beneficios que asume la industria farmacéutica me parece bien equilibrada; por lo tanto, aplaudo la iniciativa de Campus Sanofi. No obstante, lamento que dicha iniciativa en formación no hubiera sido tomada anteriormente por la sanidad pública. Quizás a día de hoy haya, seguramente, otras prioridades en inversión y en gestión de recursos, lo que veo lógico; no obstante, la formación en web 2.0 no puede ser en un futuro cercano una de las asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario.

Foto: La Pedrera, por cortesía de Paco Baldoví.

23 de septiembre de 2011

La casa del cambio (3): del arte a la ciencia y de vuelta al arte


Jorge se llegó a enfadar conmigo discutiendo sobre esto. Aunque bueno, cuando él se enfada no lo demuestra mucho; sólo se incorpora un poco en su silla, suelta sus argumentos para rebatirte, se ríe un poco y se enciende un cigarrillo.

Por otro lado, Jorge ya no fuma desde hace un tiempo. Eso quiere decir que esta discusión ya no es tan reciente; es de antes de que yo comenzara a ser médico residente.

Jorge defiende que la Medicina es una ciencia. Él es químico y, en su mundo de entropías, entalpías, moles, ajustes de fórmulas, "pehaches", oxidaciones y reducciones varias, entiende la Medicina como la ciencia en la que un organismo recibe un tratamiento basado en experimentos que surtirá algún tipo de efecto cuantificable y lógico.

Yo, por el contrario, entendía la Medicina como un arte basado en la relación médico paciente, en la que el ojo clínico era un sentido en cierto modo innato y difícil de entrenar, como la forma de pintar de un pintor y la forma de esculpir de un escultor.

Sin embargo, mi visión artística de mi oficio duró poco. En concreto, las semanas justas para aprender protocolos hospitalarios: los abscesos periamigdalinos requieren ingreso; los flemones, no; la disfonía de más de dos semanas de evolución es tributaria de exploración endoscópica y los criterios para tratar con antibióticos una otitis media aguda están bien especificados en una tabla que hay que memorizar. Eso es, la protocolización convirtió mi visión artística de mi oficio en una ciencia; en lo que Jorge esperaba que fuera.

Pero también me equivoqué, porque hoy en día he vuelto a pensar en la Medicina como arte. Un arte basado en la ciencia eso sí, pero arte. Porque, ¿cómo cuantificar que la forma de actuar de un médico haga que el enfermo cumpla el tratamiento o no? ¿Cómo estudiar los movimientos de muñeca propios de cada cirujano que hacen que sus cirugías tengan tasas de éxito diferentes? ¿Cómo valorar los miles de condicionantes socioculturales que hacen que un enfermo no sea sólo una enfermedad, sino una persona?

Parece que ni Jorge ni yo acertamos hace años; que la Medicina es en realidad un arte basado en la ciencia. Seguramente sea porque, cuando dos discuten, ninguno suele llevar la razón. Eso aún tengo que aprenderlo.

FIN DE LA SERIE "LA CASA DEL CAMBIO"

Foto: Ayer mismo, la casa Batlló de Barcelona. El edificio es arte, pero sin ciencia se habría derrumbado.

17 de septiembre de 2011

La casa del cambio (2): la intolerancia al desconocimiento


Hace tres años.

-Hola. ¿Medicina Interna?
-Sí.
-Soy el R1 de Otorrino.
-Dígame.
-Verá, le llamo porque acabo de ingresar a un paciente diabético. Le estoy ajustando la insulina, pero al hacer las cuentas me salen que le corresponden 70 unidades diarias. ¿Eso es posible? ¿Esta dosis no es una barbaridad demasiado alta?
-Bueno, no tiene por qué. Cuéntame los datos del paciente.

Yo era el que llamaba y mi duda era bastante idiota. Sin embargo, me la resolvieron amablemente.

Hace tres meses.

-Hola. ¿Otorrino de guardia?
-Sí, soy el R4.
-Le llamo de puerta.
-Dígame.
-Verá le llamo porque tengo un paciente que creo que tiene una otitis externa. Le ha entrado agua de la piscina y ahora le duele el trago. ¿Cómo se trata esto?
-Pues, si no es alérgico, le puedes poner gotas de antibiótico. Ciprofloxacino, por ejemplo.

Ahora soy yo al que llaman y el que responde las dudas básicas. Inevitablemente, cada vez pienso más que cómo es posible que alguien no se sepa el tratamiento de una otitis externa, si viene en el tema 1 de cualquier libro de Otorrinolaringología.

Dudar es una de las actitudes más sanas que puede adoptar un médico. Una de mis profesoras de la carrera no consentía que memorizáramos las dosis de los fármacos. Ella decía: "Prefiero que tengan que consultarla en el Vademecum cada vez que prescriban a que se lleven años recetando una dosis errónea porque la aprendieron mal cuando eran estudiantes".

Sí, dudar es sano. Entonces, ¿por qué día tras día, al resolver en mi busca las mismas dudas, cada vez me enfada más la ignorancia de mis colegas, cuando yo mismo no lo sé todo? ¿Por qué cada día mi intolerancia al desconocimiento es mayor? ¿Por qué he cambiado así? ¿Por qué no lo puedo controlar?

Continuará...

Foto: Museo judío de Berlín, otro edificio que te hace cambiar.

12 de septiembre de 2011

La casa del cambio (1): la ceguera


Parece que es el tema de moda en las guardias, que las personas que llevan años trabajando en el hospital, aunque hayan sido pocas veces las que han hablado conmigo, me miran y me preguntan que cómo llevo el último año de residencia, que qué me voy a llevar de este periodo y si tengo pensado qué hacer cuando termine.

Deben notar de algún modo que me quedan meses para terminar; quizás mi gesto se haya ido endureciendo después de escuchar tantas historias de dolor, tal vez sea la actitud que tomo ante los problemas o simplemente es que suponen mi final después de verme ya muchos años por los mismos pasillos.

En cualquier caso, yo ya no soy el mismo. El hospital ha ido cambiando mi forma de pensar como si ésta fuera un material tenaz, pero finalmente maleable; como cuando Bastian en "La historia interminable" vive en la Casa del Cambio y la fuerza transformadora de ésta hace que él deje de ser el que en un primer momento fue.

Mi cambio lo he notado en muchas cosas, algunas buenas y otras malas; y como adularme me gusta lo justo, yo prefiero contar las malas, para que no caigan en los mismos errores que yo. En concreto, en número de tres.

La primera de ellas quizás sea la más grave y la que más me preocupa, que es la ceguera ante lo que no está bien. Es de suponer que cuando uno entra en el hospital de residente, joven e idealista, habiendo trabajado poco o nada como sanitario, la perspectiva de la enfermedad sea más cercana a la del enfermo que a la del médico que lleva años ejerciendo. En ese primer tiempo, se percibe mejor lo que hacen a los enfermos sufrir y se puede decir claramente "esto está mal; esto no se está haciendo pensando en el enfermo en primer lugar".

Con el paso del tiempo, uno se va acostumbrando irremediablemente a ver la enfermedad desde el otro lado, el del sanitario, y se pone una venda ante el sufrimiento humano, cayendo en los errores que un día criticó. Yo ya sabía que durante los primeros meses de trabajo debería haber escrito en un papel lo que me parecía que estaba mal hecho. Hoy ya me he acostumbrado a esos malos hábitos, los veo con normalidad, soy incapaz de identificarlos y lo que es peor de todo: ni siquiera recuerdo cuáles eran.

Continuará...

Foto: La casa del cambio.

8 de septiembre de 2011

Ensayo sobre la maldad


Capítulo 2x07

Cuando era alumno de Psiquiatría, mi profesora, explicando el trastorno de personalidad disocial, concluyó el debate que suscitó entre los alumnos esta polémica enfermedad con una frase que se me quedó grabada:

-Pero, ¿qué esperáis de una sociedad en la que el que es bueno es tonto?

Según la Lógica clásica, si todo bueno es tonto, para ser listo es necesario ser malo y eso, forzosamente, implica una decisión muy difícil, que es elegir entre que los demás abusen de uno y volver a casa con la conciencia tranquila o bien tener un poco de picaresca, un poco de maldad azucarada, para sobrevivir en el día a día.

Tengo un zubat, uno de esos Pokémon venenosos con forma de gran murciélago. Mi zubat, que por cierto, se llama Ala Triste, es excepcional dentro de su clase y es el mejor Pokémon que he tenido la suerte de encontrar hasta ahora: es rápido, fuerte y prudente. Un análisis estadístico de sus cualidades me ha revelado que mi zubat tiene un percentil superior al 99,6; es decir, entre mil zubat, el mío estaría entre los cuatro primeros. Por si esto fuera poco es leal, obediente y me ha permitido ganar muchos combates contra entrenadores a nivel mundial.

Sin embargo, no hablo de mi zubat en voz muy alta, porque los zubat no son especialmente populares. Tienen la fea costumbre de esconderse en las cuevas y esperar silenciosamente a sus víctimas para abalanzarse sobre ellas y, cual vampiros, morderles y chuparles la vida.

Entonces, ¿mi zubat es malvado o sólo hace lo que debe para sobrevivir? En esta aventura Pokémon que es la vida, ¿se debe renunciar a dar mordiscos y pasar hambre buscando siempre lo éticamente correcto? ¿Es realmente necesario atacar de vez en cuando para seguir adelante?

Ésta es una de las preguntas que me estoy haciendo en esta parte del camino.

Foto: Ala Triste me sigue a distancia, en mi camino hacia Pueblo Lavacalda.

4 de septiembre de 2011

Puré de calabazas


Para los que no se enteren bien, esto tiene sólo dos partes.

La primera consta de tres ingredientes principales. Un puerro entero es lo primero que se debe echar; se corta en rodajitas y se dora en mantequilla, lo que impregna la casa de un olor delicioso, que augura que algo bueno va a pasar. Una patata entera, cortada a cubitos, se añade a continuación, con un buen chorro de aceite, que le aportará buen sabor porque, ¿a quién no le gustan las patatas fritas? La última en incorporarse es una zanahoria de aspecto altivo, que con su imponente naranja teñirá el guiso de un color más apetecible. Un par de vasos de agua y a hervir todo junto.

Ésa es la primera parte. Puerro para el olor, patata para el sabor, zanahoria para el color.

Mientras cuecen las tres, nos olvidamos de ellas. Le toca el turno a la odiosa calabaza, esa verdura que los fruteros tienden a arrinconar en la tienda. Se pela con cuidado un cuarto y mitad, que por no tener, ni siquiera tiene categoría suficiente como para añadir una pieza entera. Tampoco tiene el aroma del puerro, ni el gusto de la patata ni los pigmentos de la zanahoria. Como niña sosa, es la única que nunca viene a casa manchada de tierra. Quizás deberíamos agradecerle que aporte a nuestro puré algo de suavidad, que sin ella la mezcla de los otros tres sería demasiado intensa. Córtese, añádase a la olla, déjese hervir un rato, bátase y sale un puré bastante bueno.

Yo les recomiendo que lo intenten alguna vez. Me refiero sólo al puré. No a lo que hay detrás.

1 de septiembre de 2011

La curva ROC y el ave roc


Ustedes perdonarán que esté un poco pesado con todo este tema de los clasificadores; les prometo que, por ahora, ésta será la última entrega. Y dicho esto, pasemos al

Capítulo III

El hijo del doctor Sensible y la doctora Específica puso un ejemplo.

-Imaginemos que para aprobar un examen sólo hicieran falta 2 puntos sobre 10. ¿Qué ocurriría entonces?
-Los alumnos que saben Matemáticas aprobarían todos. La mayoría de los alumnos que saben Matemáticas tienen notas superiores al 5 y ésos estarían aprobados. Por otro lado, los alumnos que saben Matemáticas pero tuvieron mala suerte tendrán notas alrededor de un 3 o un 4. Nunca menos de un 2. ¡Aprobaríamos a todos los que saben! -dijo contento el doctor Sensible.
-Pero también aprobaríamos a muchos de los que no saben -apostilló la doctora Específica. Bastantes de los que no saben Matemáticas suficientes tendrán más de 2 puntos. El 2 no es la nota de corte óptima.

El hijo de ambos sonrió.

-Los has dicho muy bien, mamá. No es la nota de corte óptima. ¿Y si la nota de corte fuera un 3?
-Suspenderían muchos de los que se lo merecen -dijo ella.
-Sí, pero también suspendería algún pobre que sepa mucho pero con mala suerte -se apresuró a afinar él.

Y el hijo contestó lo siguiente.

-Ambos tenéis razón. Toda pérdida de sensibilidad implica un aumento de especificidad. Pero esto no ocurre de forma lineal. Al pasar la nota de corte del 2 al 3, muchos alumnos que no saben obtendrán su suspenso a costa de alguno raro que suspenderá sin merecerlo. En otras palabras, al pasar la nota de corte del 2 al 3, más alumnos quedarán correctamente clasificados en aprobados y suspensos según sus conocimientos.

La idea clave es que la ganancia de sensibilidad a costa de una pérdida de especificidad no es lineal, sino curva. Esa curva tiene nombre propio y se llama ROC, que dicho sea de paso, no tiene nada que ver con el roc, el ave mitológica cuyo huevo quiso colgar Aladino de la cúpula de su palacio o el que se encontró Simbad el marino en uno de sus viajes.

No quiero entrar en cuestiones estadísticas tediosas acerca de la curva; en Internet encontrarán fácilmente información sobre ella mucho mejor de la que yo puedo darles. Sin embargo, sí que les interesará conocer sus ventajas.

Por ejemplo, permite encontrar el punto de corte de una prueba, como el examen de Matemáticas, (o una prueba médica, como un valor bioquímico o fisiológico) con el cual el número de individuos mal clasificados sea mínimo. U otro punto de corte, por ejemplo en el cual no minimicemos el número de individuos mal clasificados, sino el coste que éstos suponen.

¿O se creían ustedes que los valores médicos de corte se establecían al azar?

Foto: Huevo de roc.