30 de enero de 2011

Respuestas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del MIR 2011


Bueno, pues vamos a hacer nuestra parte del trabajo y a comentar las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial de la convocatoria del MIR de ayer. Este año han sido un total de seis, que detallamos a continuación, con la numeración de la versión 1:

133. Ante un diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo avanzado, la terapéutica que inicialmente se debería recomendar comprende:
1. Quimiorradioterapia simultánea.
2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radioterapia.
3. Cirugía del tumor y disección cervical bilateral.
4. Quimioterapia paliativa.
5. Radioterapia paliativa.

El cáncer de cávum es un clásico en el MIR. De él hay que saber tres cosas principales que son: 1. Que hay que sospecharlo ante una otitis media serosa unilateral en el adulto. 2 Que es el único cáncer de ORL sin relación con el tabaco, sino con el VEB. 3. Que su tratamiento no es quirúrgico. Según estas premisas, las opciones 2 y 3 quedan eliminadas y la correcta debe ser la 1, la 4 o la 5. Como dudamos entre tres opciones, estamos obligados a responder. Aunque el carcinoma esté en un estadío avanzado, es tratable y no paliativo; así pues, la respuesta que yo marcaría sería la 1.

134. Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cuál sería su diagnóstico?
1. Absceso odontógeno.
2. Osteonecrosis por bifosfonatos.
3. Osteorradionecrosis.
4. Raíz dental incluída.
5. Metástasis de carcinoma de mama.

Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.

135. Los factores de riesgo más importantes en la carcinogénesis del carcinoma oral de células escamosas (carcinoma epidermoide de la mucosa oral) son:
1. El consumo del alcohol y de tabaco.
2. La exposición a la luz solar y la dieta con abundante grasa.
3. La exposición a fibras de asbesto y al níquel.
4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.
5. La infección por virus del herpes simple tipo I y virus varicela-zóster.

Muy mala pregunta. Es demasiado fácil; muchos opositores contestarán la correcta, que es la 1, y servirá poco para discriminar.

136. Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:
1. Cuero cabelludo.
2. Parótida.
3. Pulmón.
4. Esófago.
5. Laringe.

Estás en medio del bloque de ORL. Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo. Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto. Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo. Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.

138. Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes:
1. Parálisis del hipogloso.
2. Hipertiroidismo.
3. Mastocitosis.
4. Amiloidosis.
5. Granuloma facial.

Qué pregunta tan rara. Mira que estoy todo el día viendo lenguas y nunca he visto un caso como éste. Quizás lo primero que pensaría sería en acromegalia por exceso de GH y esa opción ni siquiera viene. En fin, la 1 y la 5 no tienen mucha pinta de ser. Tampoco recuerdo el crecimiento de la lengua como propio de la mastocitosis. El hipertiroidismo puede expresarse de múltiples formas, pero el crecimiento de la lengua, ¿estaba entre ellas? ¿Entonces qué? ¿Amiloidosis lingual? Tendría sentido, pero recuerdo la amiloidosis como algo más propio de otros órganos y tejidos. No sé. Quizás esta no la habría respondido, al no poder expulsar de la lista de respuestas ninguna con rotundidad. O quizás me habría sentido bravo y habría marcado la 4.

139. Ante un paciente con mal estado general, fiebre (temperatura axilar 39,5º), tumefacción submandibular bilateral de seis días de evolución, dolor bucal y trismus, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. La primera probabilidad diagnóstica es de carcinoma de suelo de boca con metástasis cervicales bilaterales.
2. La prioridad terapéutica es garantizar la alimentación del paciente.
3. Nos encontramos casi con seguridad ante una mediastinitis.
4. Debemos considerar de forma prioritario el riesgo de obstrucción de la vía aérea.
5. Debemos realizar como primera medida diagnóstica una citología mediante punción aspiración con aguja fina.

Este paciente está grave. El trismus y la fiebre obligan a pensar en una infección del espacio profundo cervical y eso no es un juego porque puede obstruirse la vía aérea. Sabiendo esto, las opciones 1, 2 y 5 están fuera de lugar y me quedan la 3 y la 4. Puede haber ya una mediastinitis; al fin y al cabo, la historia natural de las infecciones del espacio profundo cervical es ésa, pero la respuesta 4 es más correcta y además, estamos en el bloque de ORL, la especialidad de la vía aérea. Me gusta esta pregunta porque exige un conocimiento que es importante en la práctica clínica.

Espero que os haya sido de ayuda. Tenéis acceso a comentarios del resto de preguntas en este enlace:


Foto: Intentando echar un cable a los que dentro de unos días estarán en la playa.

26 de enero de 2011

Qué es una Unión Temporal de Blogs y el proyecto MIR 2.0


Un blog es el grito de alguien que pide ser escuchado.

Según esta metáfora, la Blogosfera no es más que un conjunto de gritos propios, que resultan en un sonido constante emitido por aquellos que antes no solían tener voz y que puede molestar soberanamente a los que están acostumbrados al silencio a la hora de tomar decisiones que afectan a los demás.

En ocasiones, los diversos gritos de cada uno de los autores de los blogs, se orientan en un mismo sentido, ya sea para denunciar una situación que afecta a un colectivo determinado o con el objetivo de crear algo que será más grande si se hace entre muchos. Este noble fenómeno se conoce como Unión Temporal de Blogs o UTB.

Dentro de la Blogosfera Sanitaria hispanoparlante, se han producido espontáneamente varias UTBs. Las más conocidas han sido "Gripe A, ante todo mucha calma", cuyo objeto fue proporcionar a la ciudadanía información científica y alejada de intereses comerciales sobre la gripe de 2009; "Internet en la consulta, una necesidad", apoyada por profesionales sanitarios que creemos que el acceso a Internet en nuestra profesión diaria supone una herramienta con una excelente utilidad respecto a su precio y "Mi vida sin ti", un proyecto sin precedentes para ayudar a dejar de fumar.

El próximo sábado, se celebrará el examen MIR, mediante el cual miles de médicos generalistas podrán optar a una plaza de formación en una especialidad médica. El domingo tras el examen se publican tradicionalmente en la página web del Ministerio las 260 preguntas del examen con sus respectivas 260 respuestas.

Sin embargo, las respuestas no están comentadas. Uno tiene que creerse que la respuesta correcta es la que dice el Ministerio. Así, cuando se duda entre dos respuestas, el estudiante no tiene las herramientas para discernir por qué la correcta es una o la otra. El alumno tampoco puede comprender a menudo por qué todos los años caen una o dos preguntas sobre glomerulonefritis, enfermedad afortunadamente rara, mientras que casi nunca preguntan sobre las frecuentísimas crisis hipertensivas.

Este año tenía pensado seleccionar las preguntas de Otorrinolaringología (suelen de cinco a ocho) del examen MIR y comentarlas en este blog. En ese momento, pensé que si cada uno de los especialistas de la Blogosfera Sanitaria quisiera hacer lo mismo que yo con las preguntas de su especialidad, podríamos realizar un proyecto colaborativo nunca visto hasta ahora y que podría ser de gran ayuda para los opositores de futuros exámenes.

Ilusionado con mi idea, se la comenté a mis compañeros blogueros más cercanos, que la aceptaron gustosamente. Por el momento, la lista de especialidad y bloguero es provisional, puede participar y dejar de hacerlo quien lo desee sin ningún compromiso.

Si deseas aportar tu granito de arena comentando preguntas que seguramente para ti sean muy sencillas, no dejes de apuntarte al proyecto Examen MIR 2.0.

En este enlace podrás ver cómo se han repartido las preguntas entre los diferentes blogs: Wikisanidad: proyecto MIR 2.0.

Foto: La construcción de otro gran proyecto en mi ciudad.

22 de enero de 2011

El tabaco cuando cuelgas la bata


Digo tantas veces al cabo del día y a tanta gente que deje de fumar, que a veces me siento frustrado cuando compruebo cómo la adicción al tabaco me gana la mayoría de las batallas.

Esto ya lo sabía; ya me lo enseñaron durante la carrera: "el consejo oral anti-tabaco de un médico consigue que demasiados pocos pacientes dejen de fumar; sin embargo, funcionará en algunos casos". A pesar de esto, yo sigo recomendando que se deje de fumar, y a la vez cruzo los dedos para que el paciente que tengo delante sea de ésos que tendrán la suerte de no sólo oírme, sino también de escucharme, y por tanto de plantearse el dejar de fumar.

Cuando se apagan las luces de la consulta hasta el día siguiente, cuelgo la bata y pierdo mi traje de médico, camuflándome entre la multitud de la ciudad y conociendo la realidad de los fumadores reales. Parece que sin bata blanca, los fumadores te hacen aún menos caso cuando les aconsejas que dejen de fumar.

-Yo sé que es malo, pero me gusta -dicen y continúan plácidamente su cigarrillo en cualquiera de los veladores de la ciudad, inconscientes de las excusas que la adicción al tabaco pone en su boca.

A veces es hasta peor: tus amigos fumadores tienen una neumonía y dejan de fumar, y te lo dicen, y te pones contento, y les das la enhorabuena, y te prometen que nunca más volverán. He conocido a tres personas en esta situación. Los tres volvieron a fumar antes del año.

Otros, que saben que no apruebas su adicción, dejan de fumar delante de ti, pero el olor a tabaco los delata. Creen que te están engañando, pero no te engañan. Se engañan ellos.

Pero a veces hay casos de éxito. Son aquellos que te dijeron que iban a dejarlo, que estaban planificando un día y, que cuando éste llegara, no lo comentarían más. Ese día llega y notas ha llegado porque, cuando todos los demás se levantan a fumar, algunos antiguos fumadores ahora se quedan sentados.

Yo no digo nada y sigo actuando con normalidad en esos momentos, pero me alegro en mi interior. Si la vida fuera una película, en esos momentos debería sonar una canción.

Foto: Apoyando públicamente al proyecto "Mi vida sin ti".

19 de enero de 2011

La digitalización de mi callejón Diagón


Mi parte favorita de Harry Potter, el aprendiz de brujo, es ésa en la que visita por primera vez las tiendas de magia del callejón Diagón para comprar su material escolar: libros de diferentes disciplinas, un caldero para pócimas con diferentes ingredientes, un par de túnicas, una lechuza y una varita mágica.

Leí este libro mientras estaba en primero de carrera; la escena me recordó a aquella que había vivido recientemente en la que los estudiantes de Medicina teníamos que comprar nuestro material médico por primera vez: una bata blanca, un estetoscopio y un atlas de anatomía humana.

A mí, la bata me la bordó mi madre; el estetoscopio lo heredé de mi abuelo y el atlas tuve que comprarlo.

Recuerdo haber visitado la librería el primer viernes de facultad, después de haber terminado las clases, junto con dos compañeros a los que acababa de conocer. La tienda era pequeña, con el suelo de madera, y estaba llena de otros estudiantes de Medicina que, como yo, consultaban los diferentes atlas para elegir cuál era el que se adaptaba más a las explicaciones del profesor.

Aquel día compré mi primer libro de Medicina y aprendí una importante lección: que este tipo de libros eran caros y que una mala elección del libro adecuado dolía no sólo en el corazón, sino también en el bolsillo. Mi atlas costó más de 30.000 pesetas del año 2000. Afortunadamente, no me equivoqué al elegirlo.

Sin embargo, habría sido fácil que me hubiese equivocado. De pie, confuso ante un mostrador, con otros estudiantes detrás de mí esperando impacientes su turno y sin conocer bien aún cómo estudiar Anatomía, podría haber optado finalmente un libro equivocado.

Diez años después, continúo necesitando libros y éstos siguen siendo caros. Sin embargo, hoy existen métodos de compra alternativos y bastante más seguros. Elegí mi libro de Otorrinolaringología Quirúrgica entre varios disponibles y consulté sus capítulos de muestra gratuíta en Google Books. Me convenció el contenido y consulté su disponibilidad a José Mateos, un conocido librero médico introducido en redes sociales.

Le pregunté a través de Twitter algunas dudas sobre el contenido del libro, su transporte y las opciones de pago. Eran las diez de la noche. A la una de la madrugada y desde mi propio ordenador, llegamos a un acuerdo y, cuarenta horas exactas después, encontré una caja en mi salón.

El libro es maravilloso.

Foto: Hoy, al llegar a casa.

17 de enero de 2011

¡Salen de los árboles!


Comienza de nuevo la aventura. La sexta aventura, para ser exactos. "Devuélveme esa hora", "Pollos a mitad de precio", "Marana Tha!", "Con pies y sin cabeza", "El diario de Supermán", y ahora le llega el turno a...

¡Salen de los árboles!

que en concreto comienza así:

La escena se desarrolla en la cocina de la casa de Gloria y Juan. Gloria y Juan son un matrimonio de edad media tirando a alta y de clase media tirando a baja que viven en un pequeño piso de las afueras de Sevilla. La cocina es muy humilde y los muebles parecen viejos. Los términos son los del actor. La salida de la derecha parece que da a la puerta de la casa; la de la izquierda se comunica con los dormitorios. En la encimera de la cocina, se ven de derecha a izquierda un fregadero de una luz y un fogón de gas butano. Limitan la puerta de la izquierda un pequeño frigorífico que tiene en su parte superior un tiesto con una maceta muy mustia, que está en las ramas, junto a un gato de chino, de esos dorados, que dicen que trae el dinero a casa. En el centro de la cocina, hay una mesa circular con cuatro sillas dispuestas alrededor de ella, que se usa como comedor. Son las nueve de la noche de un día de diario, en primavera.

Sale Gloria por la derecha con ropa de casa. Parece estar muy contenta. Gloria no es guapa ni fea, pero nunca tiene una palabra desagradable para nadie. Parece estar hecha para contentar a los demás y todo el mundo piensa que es encantadora. Lamentablemente, muchos de los pocos conocidos de Gloria creen que es una ingenua, pues lo único que ha hecho en su vida es dedicarse a su casa, a su marido y a su hija Marta. Incluso lo más lejos que Gloria ha estado de Sevilla ha sido en su viaje de novios: una semana en Fuengirola durante el mes de noviembre. Gloria vive para su pequeña familia y eso la hace feliz.

Se enciende la luz y Gloria entra en la cocina con un par de bolsas del supermercado llena de comida humilde: arroz, fideos, filetes de pollo, patatas. Se introduce la acción mientras que Gloria va colocando la comida en sus respectivos cajones, pone unos macarrones al fuego y riega con un vaso de agua la planta. Tras haber hecho todo esto, se sienta a la mesa, parece cansada y la música va cayendo. Suena el timbre de la puerta.

14 de enero de 2011

Otorrino en Alaska


En la facultad, me enseñaron la importancia de ver, oír y tocar a los pacientes, que ofrece dos ventajas. La primera es que la exploración física permite sacar muchos datos de la enfermedad y la segunda es que el paciente se siente reconfortado al ver a un médico.

Los profesores que me enseñaron esto pondrían el grito en el cielo si les contara las prácticas que están llevando a cabo algunos otorrinos en regiones como Alaska o Australia.

Alaska y Australia son lugares del primer mundo con una baja densidad de población en los que la visita presencial al médico puede suponer costosos y difíciles desplazamientos debido a la distancia y a las condiciones climáticas. Es el marco perfecto para el desarrollo de modelos de relación médico-paciente a través de internet.

Varias publicaciones han señalado las ventajas que supone el modelo telemédico, que son comodidad para todas las partes, seguridad en el proceso diagnóstico y terapéutico (entendida como tasa de errores comparando con una consulta presencial) e importantes reducciones de costes directos e indirectos.

El funcionamiento es el siguiente: quiero ver a mi otorrino, que está a cientos de kilómetros. Como el desplazamiento es difícil, el otorrino me hace las preguntas pertinentes por internet o se pone en contacto con mi médico o enfermero de atención primaria para que me las haga. Del mismo modo, si está indicada alguna exploración, el otorrino dice al médico o al enfermero más cercano cómo hacérmelas y, si necesita alguna foto, mi médico o enfermero las hace y se las envía en el momento. Entonces el otorrino pide los estudios complementarios que crea necesarios y estudia los resultados sin aún haberme visto la cara. Me pone tratamiento y, si considera que debo operarme, nos conoceremos en el propio quirófano, el día de la intervención.

A los médicos defensores de la exploración presencial y partidarios de la consulta cara a cara, entre los cuales por ahora me incluyo, nos cuesta trabajo aceptar este nuevo método. Argumentamos, recordando los preceptos aprendidos en la Universidad, que la exploración presencial es más efectiva y que, además, el paciente busca el contacto personal, que aporta consuelo espiritual.

Pero cuando leemos estudios en los cuales se demuestra estadísticamente que la medicina a distancia es igual de segura que la presencial y comprobamos cómo cada día hay más pacientes que intentan cuidar su salud a través de internet de forma independiente del médico, los dos argumentos anteriores se desmoronan.

Y, en esos momentos, los que creemos que el modelo actual dista aún mucho de la perfección, nos planteamos la veracidad de las lecciones aprendidas en las clases cuando teníamos veintipocos años de edad.

Foto: Alaska según Google Images.

10 de enero de 2011

Cinco reglas MIR para el estudio de la Otorrinolaringología


Los estudiantes de Medicina se preocupan por el MIR. Es una preocupación más que razonable si tenemos en cuenta que su futuro profesional depende en gran medida de cómo hagan este examen a una sola carta.

Durante los últimos años, los estudiantes me preguntan qué deben de saber de Otorrinolaringología; yo les respondo que se la estudien porque se domina en un par de días y porque siempre caen, por lo menos, cinco preguntas, siendo más rentable que otras asignaturas.

A pesar de esto, hay personas que me preguntan qué es lo que "puede caer". Yo les respondo que hay cinco cosas de mi especialidad que se deben saber para el MIR, que son las siguientes:

1. Que ante toda supuración de oídos crónica que sea descrita en el enunciado de la pregunta como "fétida", se debería marcar la respuesta colesteatoma. Esto en la vida real es una gran mentira, porque todas las otorreas son bastante fétidas, pero bueno, así funciona el MIR.

2. Que toda embarazada que, en medio del bloque de preguntas de ORL, comienza a oír mal tiene otosclerosis. De nuevo otra falacia considerable, porque una hipoacusia en el embarazo puede corresponder a cualquier enfermedad.

3. Que ante todo derrame de oído medio unilateral en un adulto, están pidiendo que se marque una respuesta relacionada con la nariz y no con el oído. Esta pregunta, que se ha repetido hasta la saciedad en la historia del MIR, es muy importante, porque obliga a cualquier médico que se prepare el examen a recordar el despistaje del cáncer de cávum.

4. Que todo fumador con una ronquera de más de una semana de evolución debe ser revisado por un especialista, porque eso es un cáncer de laringe hasta que se demuestre lo contrario y, si tras ser revisado, se observa una lesión sospechosa, debe ser biopsiada. Esta pregunta también está bastante bien porque, cualquier médico debería estar alerta ante un paciente fumador con disfonía.

5. Que las reglas anteriores han funcionado hasta el momento en todos los exámenes, pero pese a eso deben ser aplicadas con precaución en exámenes futuros.

Espero que os sea de ayuda. Y por si acaso, la regla de oro: al dudar entre dos o tres opciones habiendo descartado las otras, lo más probable es que la respuesta correcta sea la número 4.

Foto: Cuatro en el "Number pinball" de Barrio Sésamo.

5 de enero de 2011

Las ilusiones quijotescas de los indicadores de calidad


Os voy a contar "El Quijote".

Bueno, un resumen, que El Quijote es muy largo y seguro que no tenéis tiempo. El Quijote es la historia de un señor que se tira un libro entero paseando por Castilla y descubriendo el sentido de la vida con su compañero.

El problema de este resumen es que también serviría para resumir "El lazarillo de Tormes" y todos sabemos que ambos libros son muy diferentes.

En Estadística, cometemos a menudo ese mismo y torpe error: resumir demasiado. La media de los números 4, 5 y 6 es 5; la media de 1, 1, 5, 9 y 9 es 5 también y son poblaciones completamente diferentes. Pero, como a vosotros os pasa y también me ocurre a mí, no tenemos tiempo. Necesitamos un resumen. Necesitamos saber que la media es 5 porque no tenemos tiempo para conocer a la población entera, pero, mientras lo hacemos, no debemos olvidar que la media es un parámetro con la perversa condición de que simplifica en demasía la naturaleza de los números que hay detrás de ella.

A lo largo de mi vida, he trabajado en varias ocasiones con indicadores de calidad. Los indicadores de calidad son "números resumen" que sirven para evaluar la calidad de algún aspecto específico de la sanidad y, lo que es más maquiavélico, para poderla comparar con otros años y con otros sitios.

Fui muy partidario de usar indicadores de calidad hasta que un día, en uno de los hospitales por los que he pasado, me quedé encerrado en el ascensor. Permanecí allí bastante tiempo y tuve oportunidad de pensar.

Pensé en el daño que estaba haciendo un ascensor averiado: por ejemplo, los pacientes no podrían ir a quirófano a operarse. Esto aumentaría el indicador de suspensiones quirúrgicas y, probablemente, el de reclamaciones.

Entonces me di cuenta de que ambos indicadores no sólo miden las operaciones que no se hacen ni las reclamaciones que se escriben.Estos indicadores evalúan también si funciona el ascensor. Y, por analogía, que el cirujano no hubiera acudido ese día porque tenía gripe, entre otras cosas. Por tanto, unos indicadores que se desploman, no indican necesariamente que lo que evalúen esté funcionando mal.

Ahora os será fácil imaginar un contraejemplo en el que una mala praxis haga relucir un indicador. Por lo tanto, cuidad vuestros indicadores, que son el mejor resumen que tendréis del servicio que estéis evaluando, pero no olvidéis que internamente, esos indicadores no significan absolutamente nada.

Foto: El Quijote, falsamente fascinado por un trozo de papel, por Ehecatzin.

4 de enero de 2011

Sandwiches de jamón y queso en el portal de Belén


Eran dos matrimonios a los que se les veía charlar quietamente a través del escaparate de una de las mejores pastelerías de la ciudad, mientras merendaban cafés y sandwiches de jamón y queso durante una tarde de Navidad.

El mendigo se cobijó del frío y de la lluvia de aquella noche bajo el pórtico del escaparate, quizás no tuviera otro sitio mejor donde refugiarse, como les ocurrió a los inquilinos del portal del Belén.

Una de las mujeres se levantó indignada al ver cómo alguien desde la calle intentaba hacerle una foto. El indiscreto observador, que tuvo que salir corriendo, sólo intentaba captar como unos cuantos ladrillos podían separar dos universos diferentes, haciéndolos recíprocamente invisibles.