29 de septiembre de 2010

Soluciones al examen de Urgencias 2010


Como el año pasado, antes de publicar las soluciones del examen de Urgencias hay que aclarar que éstas soluciones no deben ser tomadas como un dogma de fe. Incluso los cinco médicos que elaboramos el examen discutimos acerca de si algunos de los casos del examen tenían enfermedades urgentes o no y, en algunos pacientes no nos pusimos de acuerdo por unanimidad. Hecha esta aclaración, comencemos.

Paciente 1: Un señor de 54 años al que se le tapan los oídos cuando se aprieta la nariz y hace fuerza acaba de descubrir una cosa normal llamada maniobra de Vasalva. No es ni grave ni es urgente; es más, ni siquiera es una enfermedad. Éste es el mejor ejemplo de un motivo por el que no se deben utilizar los servicios de Urgencias y el caso ni es inventado ni lo hemos visto una sola vez.

Paciente 2: Esta adolescente ha perdido la conciencia en un concierto; ha tenido una lipotimia o un síncope. Si es la primera vez que le pasa, y no ha sido provocado por un golpe, no tiene a priori ningún motivo para ir a Urgencias. Algunos médicos opinan que no pasaría nada por observarla durante unas horas; Ramón acertadamente comentó que podría haber tomado drogas.

Paciente 3: Éste caso de pérdida de conciencia es diferente porque ha perdido la conciencia durante varios minutos (y no segundos como la chica anterior) y le duele la cabeza después de un golpe; esto puede ser un hematoma epidural en intervalo lúcido, lo cual es urgente, puede ser grave y debe ser evaluado en Urgencias.

Paciente 4: El sangrado vaginal escaso fuera del periodo de regla en una mujer que toma anticonceptivos se conoce como Spotting y no es nada grave. ¡Ha sido estupendo que casi nadie lo marcara en la encuesta!

Paciente 5: Las heces oscuras que muestra la foto se llaman "melenas" y no son más que sangre digerida que indica que hay algo que está sangrando de estómago para arriba. Es un cuadro grave en cualquier caso y debe de ir a Urgencias.

Paciente 6: Éstas lesiones de la piel son placas de psoriasis, una enfermedad inflamatoria y no infecciosa de la piel. A pesar de su aspecto, no son una urgencia: requerirán tratamiento con probabilidad, pero el inicio de éste puede esperar.

Paciente 7: Cuidado con los dolores en la boca del estómago, sobre todo en fumadores, hipertensos y diabéticos, porque son un síndrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario. Vamos, que esto puede ser un infarto de miocardio. Y, por supuesto, un síndrome coronario agudo es lo suficientemente grave como para ir a Urgencias.

Paciente 8: Este caso es controvertido y lo discutimos mucho mis compañeros y yo. Se trata de un brote de esclerosis múltiple en una mujer joven que debe de iniciar tratamiento corticoideo. No es necesario que el tratamiento se inicie inmediatamente, pudiendo esperar al día siguiente. Debe de ir a Urgencias o no en función de los protocolos de su hospital. El neurólogo de esta paciente debería haberla informado sobre cómo actuar en estos casos.

Paciente 9: Este hombre hipertenso puede tener muchas cosas; yo pensaba en una disección de aorta. Sea como sea, un dolor intenso con palidez y sudor frío no tiene muy buena pinta. En Medicina se define esto como "impresión de gravedad" al aspecto de un paciente que sugiere la posibilidad de una muerte cercana. Por supuesto es algo bastante grave como para acudir a Urgencias.

Paciente 10: No es casualidad que este caso haya sido el último. Esta paciente fumadora con un bulto duro en el cuello tiene probablemente un cáncer en faringe o laringe. Es grave. No es urgente. Pero si acude a Urgencias será probablemente atendida por el otorrino de guardia. El otorrino sospechará un proceso maligno y la derivará rápidamente para biopsia. Aunque no sea patología de Urgencias propiamente dicha, acudir a Urgencias acelera los trámites diagnósticos. Según esto, no tengo nada claro si esta paciente debe ser vista en Urgencias o no.

Foto: Los examinadores, en un banco frente a un lago en Sintra, Portugal.

25 de septiembre de 2010

Javier busca su estilo


Javier es uno de mis compañeros residentes de Otorrinolaringología. Hemos pasado bastante tiempo juntos trabajando en el hospital y hemos tenido tiempo para hablar de muchas cosas.

-Trabajamos mucho buscando la calidad -le dije un día- pero no nos preocupamos apenas de la percepción de la calidad.

Una de las grandes injusticias de la asistencia médica es que lo contento que esté el paciente con el médico no siempre se corresponde con la calidad de la actuación del médico: se ven a menudo pacientes no tratados adecuadamente que hablan maravillas de su médico y pacientes con tratamientos brillantes que sólo tienen palabras negativas para él.

Si me preguntáis qué es más importante, si poner un tratamiento de calidad o que el paciente crea que está siendo tratado con calidad, me decanto por lo primero: es deseable tener a pacientes bien tratados y descontentos. Sin embargo, lo digo con la boca chica, pues se me vienen a la cabeza docenas de ejemplos en los que el paciente está recibiendo un tratamiento no muy acertado pero, al estar tan contento con la praxis del médico que le ha atendido, se encuentra mejor.

-¿En qué debo trabajar entonces? -me preguntó Javier. ¿En hacer medicina de calidad o en ser un médico que haga creer a la gente que está recibiendo medicina de calidad? Es posible hacer las dos cosas a la vez pero, si durante la consulta estoy pensando en dar una apariencia o en causar una impresión positiva, no estoy todo lo concentrado que debería para decidir si debo hacer un TAC o no; o de decidirme por un tratamiento u otro.

No tengo una respuesta rotunda para la pregunta de Javier que sea aplicable universalmente. De hecho, le llevo dando vueltas a este texto meses antes de proponer mi solución.

Yo sugiero que el profesional no trabaje ni pensando en dar una asistencia de calidad ni pensando en dar una apariencia de asistencia de calidad. El profesional debe trabajar intentando fomentar su empatía. La empatía, esa virtud que es tan fácil de olvidar en esta profesión cada vez más deshumanizada (a mí me ocurre el primero), permitiría a la vez causar una buena impresión en el paciente, al percibir éste interés por parte del sanitario que le atiende. Por otro lado, al interiorizar mediante la empatía el problema del enfermo, no tendremos problemas para proponerle el tratamiento que creamos más acertado para él.

Pero claro, empatizar con los pacientes no sólo es difícil, sino que hace más probable que te lleves los problemas a casa. Quizás el truco sea trabajar sintiendo, y no actuando ni fingiendo.

Foto: Javier, sentado en un banco en el muro de detrás del pabellón de Portugal.

22 de septiembre de 2010

Pequeño examen de Urgencias (segunda edición)


Llega de nuevo septiembre y con él vuelve, inevitablemente, la época de exámenes.

Quizá alguno de vosotros recuerde el juego que hicimos el año pasado por esta misma fecha: el examen de Urgencias. Dado la buena acogida que tuvo, publicamos hoy la segunda edición.

Hagamos un breve repaso por sus reglas: se os comentan diez pacientes con lenguaje "de la calle" y vuestro deber es identificar cuáles de estos pacientes deben acudir inmediatamente a un servicio de Urgencias. El número de pacientes urgentes es desconocido: podría no ser ninguno, podrían ser todos.

Cuidado, no os confundáis, no estamos buscando los pacientes graves, sino a los pacientes urgentes; esto es que no pueden esperar. Algunos casos pueden ser enfermedades leves que deben ser vistas inmediatamente y otros enfermedades muy graves que pueden esperar. Si no tenéis clara la diferencia entre grave y urgente, os recomiendo que os paséis por el examen del año pasado, donde se explican más detalladamente estos conceptos.

¿Preparados? ¿Listos? ¡YA!

Paciente 1: Varón, 54 años, tiene alto el colesterol. Está muy preocupado porque desde hace un par de horas, al taparse la nariz y "hacer fuerza", se le taponan los oídos.
Paciente 2: Mujer, 15 años, sin enfermedades conocidas. Ha perdido la conciencia en un concierto de su cantante favorito y se ha caído al suelo. Ha estado unos segundos con pérdida del conocimiento. No le había ocurrido antes. Ahora se encuentra bien.
Paciente 3: Varón, 32 años, sin enfermedades conocidas. Tras un golpe en la cabeza mientras jugaba al fútbol ha comenzado a dolerle la cabeza, ha perdido el conocimiento, se ha caído al suelo. Se ha recuperado en unos minutos, pero le sigue doliendo la cabeza.
Paciente 4: Mujer, 24 años, sin enfermedades conocidas. Presenta sangrado vaginal escaso; su última regla fue hace 7 días. Lleva varios meses tomando anticonceptivos.
Paciente 5: Varón, 59 años, diabético e hipertenso. Lo están estudiando porque padece "algo del hígado". Ha defecado heces pastosas y muy oscuras por primera vez, como las de esta foto.
Paciente 6: Varón, 36 años, sin enfermedades conocidas, ansioso. Desde hace unos días le pican las rodillas y se ha estado rascando. Al examinarse, se ha descubierto las lesiones de esta foto.
Paciente 7: Varón, 56 años, hipertenso y fumador. Desde hace una hora se nota un dolor en la boca del estómago, "como una presión", que se extiende hasta el cuello.
Paciente 8: Mujer, 41 años, diagnosticada de esclerosis múltiple que le afecta exclusivamente a la visión. Desde hace algunas horas, nota hormigueos en la mano y el antebrazo derechos.
Paciente 9: Varón, 64 años, hipertenso y obeso. Pacede de hernias discales y sufre "lumbagos" frecuentes. Ahora mismo tiene un dolor de espalda más intenso de lo habitual y también más alto, entre los "omoplatos". Está pálido y sudoroso.
Paciente 10: Mujer, 53 años, fumadora desde la juventud. Desde hace un par de semanas se nota una asimetría en el lado derecho del cuello, que no le duele, pero que al tocársela se nota "algo duro y pegado de varios centímetros", que no consigue desplazar. Desde hace unos meses le duele al tragar. No está afónica y respira bien.


Foto: De izquierda a derecha, José, Gloria y Rafi, con cara examinadora, quienes me ayudaron este año a poner las preguntas.

18 de septiembre de 2010

Dove sono


Claro que este blog no nació para hablar ni de salud digital ni de gestión sanitaria. Se creó para hablar de ti. Pero ha "evolucionado" desde sus humildes comienzos, por expresarlo de algún modo y utilizando el vocabulario del juego de Pokémon.

Me pregunté durante mucho tiempo que habría pasado contigo en estos cuatro años, desde el día que desapareciste sin dejar ninguna señal. Yo mismo me respondí hace unas noches cuando, mientras bajaba con Jorge por la calle, volví la cabeza y descubrí que ibas andando a escasos metros detrás de mí. Y, aunque nuestras miradas se cruzaron durante un breve momento, no nos dirigimos la palabra; ni siquiera nos saludamos.

No me puse triste. No me quedé durante días melancólico mientras miraba las puestas de sol de septiembre, como muchas veces había pensado que haría.

Descubrí aquel día que, sin que yo me diera cuenta, tu recuerdo había ido muriendo. Sólo me queda preguntarme, como hizo Rosina en "Las bodas de Fígaro", dónde están ahora todos esos bellos momentos.

Adios.

Foto: Adán y Eva, de Rosario de Velasco; un cuadro que me gustó la última vez que estuve en el Reina Sofía.
Audio: "¿Dove sono?", aria de Rosina en "Las bodas de Figaro".

14 de septiembre de 2010

¿Y si vivimos en Flatland?


"Flatland", la novela corta en escrita en 1884 por E. A. Abbott, me ha parecido muy interesante. En ella se cuenta la historia de un cuadrado perfecto que vive feliz en su mundo de dos dimensiones: una enorme hoja de papel donde convive con otros polígonos: triángulos, pentágonos, hexágonos y demás.

La desdicha del cuadrado comienza cuando un día, por casualidad, descubre un universo de una sola dimensión: una línea infinita donde conviven ordenadamente segmentos vivos. El cuadrado les pregunta a los segmentos si no les aburre su vida, todo el día desplazándose en línea recta. Los segmentos no comprenden lo que les dice el cuadrado. Ellos tienen dos ojos, uno en cada extremo, con el que se pasan la eternidad mirando a su vecino de delante y a su vecino de detrás y casi enloquecen cuando el cuadrado, una voz que no saben de dónde viene, les dice que es capaz de ver la longitud de cada uno de los segmentos.

Unos días más tarde, habiéndose olvidado el cuadrado del universo de una sola dimensión, recibe la visita de una esfera. La esfera es externa al plano donde vive el cuadrado; el cuadrado puede escuchar su voz y sabe que está cerca, pero no puede comprender dónde. Entonces, la esfera decide intersecarse con el plano. El pobre cuadrado, con cuyo ojo sólo ve su mundo bidimensional y con forma una línea recta, casi se vuelve loco cuando ve un círculo que crece y decrece hasta desaparecer en la nada, fruto de los juegos de la esfera que se mueve arriba y abajo cambiando la forma de su sección con el plano.

El cuadrado deduce que la esfera debe ser capaz entonces, en su mundo de tres dimensiones, de ver todos los lados del cuadrado a la vez, y no sólo eso, sino también su interior, del mismo modo de que él es capaz de ver a varios segmentos de la línea unidimensional. Sin embargo, no comprende bien qué es lo que ocurre, así que la esfera decide agarrar al cuadrado y sacarlo del plano donde vive. Entonces la visión que tiene el cuadrado de su mundo cambia radicalmente: es capaz de ver los cinco lados de su hijo pentágono y a su vez su interior, cuando antes sólo veía dos o tres de sus lados.

Maravillado por el regalo que se le ha otorgado, el cuadrado pide a la esfera que lo transporte a la cuarta dimensión. En ella, por analogía, espera ver todos los lados de la esfera y, a la vez, su interior. Pero la esfera, enfadada, dice que debe estar loco, que no existe la cuarta dimensión y, en su enojo, devuelve al cuadrado a su mundo bidimensional.

Hace unos días, una amiga mía me contó algo muy raro que le había ocurrido durante un ingreso en el hospital. Ella ocupaba una habitación individual, era de noche, estaba sola y había apagado su televisión para irse a dormir. Cuando hubo apagado todas las luces sintió algo.

-Pero, ¿qué era? -le pregunté.
-Allí había alguien, al lado de la cama.
-Pero, ¿lo viste o lo escuchaste?
-No. No lo veía ni lo escuchaba, pero sabía que estaba allí. No te puedo explicar más, pero allí había alguien. Y era un hombre.

Son frecuentes en los hospitales los rumores de fantasmas pero, personalmente, nunca me los había creído. Atribuía estas percepciones al estado confusional que sufren muchos pacientes durante sus ingresos y a la medicación que les administramos. Pero ahora que me contaban la historia en primera persona, la cosa cambiaba un poco. Me quedé pensativo y decidí comentarle la historia a Rosa, una experimentada enfermera de mi planta.

-Ah, bueno, eso es que tu amiga tuvo una "presencia". No es algo tan raro -me dijo.

No sé si lo que más llamó la atención de su frase fue la normalidad con la que la dijo; que ella ya hubiera sabido de situaciones similares con anterioridad o que este extraño suceso tuviera un nombre propio. Sea como sea, aquella noche, cuando me metí en la cama de la guardia, pensé en que todo esto me recordaba misteriosamente a la conversación que la esfera y el cuadrado habían mantenido. Y con cierto miedo, pensé en la hipotética existencia de una cuarta dimensión, terriblemente cercana y lejana en distancia simultáneamente, que como criaturas tridimensionales somos incapaces de ver y en la que nuestra cara, nuestra espalda y el interior de nuestro cuerpo es visible con una sola ojeada.

Foto: Observando Flatland desde la tercera dimensión.
Vídeo: Flatland, the movie.


11 de septiembre de 2010

El Efecto Campamento


-Lo que te pasa te está bien empleado, porque deberías dejar que tus inquilinos guiris utilizaran, si así lo quieren, sus dormitorios para otras cosas que no son estrictamente dormir -me dice Laura.
-Lo que te está ocurriendo se llama Efecto Campamento -sigue Luis. ¿Tú nunca fuiste de campamento cuando eras adolescente? La última noche siempre se desataban los instintos más naturales de la gente: hay besos, abrazos y todo lo demás.
-Pues seré muy anticuado, pero me parece una falta de respeto hacia mí -digo yo enfadado. Los guiris están en mi casa de intercambio; han solicitado vivir con una familia española. Si les hubiera tocado en suerte una familia tradicional, con padre, madre e hijos, no meterían a escondidas en mi casa a sus amantes la última noche. Además, como se van a ir en escasas horas, no hay nada que yo pueda hacer.

El caso es que la última noche que alguno de mis guiris va a pasar en mi casa debo estar preparado. No es la primera vez que, después de despertarme con ruidos de somieres y palabras ininteligibles en diversos idiomas, mientras voy a oscuras a beber agua a la cocina, recibo un susto mortal de un alemán rubio de casi dos metros o de una amable coreana que me saluda inclinándose educadamente ante mí y a los que no había visto nunca.

Foto: Laura en una extraña obra de teatro que representamos hace unos años sobre la vida, la muerte y el amor.

9 de septiembre de 2010

eORL: Cómo van las cosas


La propia experiencia me está diciendo que las ideas sobre salud 2.0 no son tan bonitas como pueden parecer a primera vista.

Mi proyecto eORL es muy sencillo: vienes a consulta, yo te atiendo, yo te diagnostico, yo te trato y, después de esto, te pido que voluntariamente me vayas contando cómo te va a través del ordenador de tu casa. Para eso, te doy a elegir tres formas diferentes de contactar conmigo: Twitter, Facebook y correo electrónico.

Me puedes contar lo que te apetezca: cómo te va la enfermedad, cómo de cómodo te resulta el tratamiento, dudas con las que te hayas quedado, y lo que en ese momento se te pase por la cabeza (preferiblemente relacionado con la enfermedad).

Seis meses después de haber iniciado el proyecto, las cosas van así:

  • 27 pacientes han aceptado participar; pero 2 no tenían Internet en casa, así que se quedaron con las ganas.
  • De los 25 que quedaban, 7 no se pusieron en contacto conmigo nunca más; mi tasa de respuesta fue del 72%.
  • De los 18 que contestaron, nadie eligió Twitter. 4 me agregaron a Facebook para comunicarse conmigo (los más jóvenes) y los 14 más mayores me contactaron a través del correo electrónico.
  • Las patologías que presentaban eran otitis externas, otomicosis, tapones de cerumen, ototubaritis, amigdalitis agudas, amigdalitis caseosas, faringitis y laringitis agudas. De momento decidí dejar fuera del proyecto enfermedades crónicas, graves o potencialmente mortales.
  • Nadie se fue por las ramas. Todos los pacientes fueron claros y concisos al contactar conmigo; responder los correos no me supuso apenas tiempo.
  • En un caso, una paciente me abordó en Facebook varios meses después de haberla atendido por un problema otorrinolaringológico diferente. Pude quedar con ella al día siguiente, aprovechando un hueco de mi agenda.

Como veis, los resultados del proyecto son muy modestos, tanto en número de pacientes vistos como en gravedad de las patologías atendidas.

Yo me encuentro un poco decepcionado. Por un lado, tengo la sensación de que esto no va a ninguna parte. El modelo sanitario actual, en el que las tecnologías de la información a nivel asistencial y en lo referente a la relación médico-paciente no están apenas desarrolladas, funciona. Si funciona tal y como está, ¿es necesario cambiarlo? ¿Es necesario introducir con calzador las herramientas 2.0 cuando aún la gran mayoría de los pacientes no las demanda?

Mi respuesta a estas preguntas es que no, no es necesario introducirlas; mi proyecto en ese sentido es un despropósito. A pesar de esto, voy a seguir con él porque, aunque a día de hoy no tenga ningún sentido, dentro de unos años (quizás menos de los que pensamos), los pacientes llegarán a internet demandando algún tipo de asistencia sanitaria on-line.

Cuando eso ocurra, no nos puede coger el toro. Es necesario que los sanitarios estemos ya en la red, esperando, y, a ser posible, con experiencias piloto previas que nos permitan un control satisfactorio de la nueva situación. En este sentido, mi pequeño y humilde proyecto quizás en ese momento sirva para algo.

Dedicado a Paco Lupiáñez (@flupianez), quien, muy razonadamente, el pasado junio pidió a la Blogosfera Sanitaria que, como científico que era, no quería experiencias aisladas, sino resultados numéricos.

4 de septiembre de 2010

El problemático juego de la botella


Me gusta almorzar con el agua fría de una botella de cristal que guardo en la puerta de mi nevera. Pero mientras que como, nunca me bebo la botella entera; suelo tomarme sólo la mitad y después relleno el volumen consumido con agua del grifo. Llevo haciendo esto meses.

Anoche, volviendo a casa, me planteé una inquietante pregunta: ¿quedará todavía en la botella alguna molécula de agua esperando a ser bebida desde el día que la compré?

Para resolver este problema, calculé primero cuántas moléculas de agua hay en un litro, suponiendo (y ya es mucho suponer) que sea agua pura. Según Avogadro, el amigo de los niños, un mol de agua pesa 18 gramos. Como un litro de agua pesa un kilo, un litro de agua son 55,56 moles, lo que equivale a 3,35*10^25 moléculas de agua (más o menos 33 cuatrillones).

El primer día, al beber media botella, reduje esta cifra de moléculas a la mitad. Rellené la botella y mezclé el agua antigua con la nueva. El segundo día, volví a reducir la cifra de moléculas a la mitad, quedando la cuarta parte de las moléculas originales. Así, el tercer día quedó la octava parte y el cuarto, la dieciseisava. Se puede plantear con la siguiente ecuación cuántos días necesito para que quede una sola molécula:

Número de moléculas / 2 elevado al número de días = 1.

En resumen y despejando, (3,35 * 10^25) / 2^x = 1, donde x=84,79.

O sea, que en 85 días no debería quedar ninguna molécula original de agua. Sencillo, ¿no?

Pues no. Pronto caí en la cuenta de que el problema es mucho más complejo. Vayámonos al día en el que queda una sola molécula. Podría bebérmela o no bebérmela, con un 50% de posibilidades de hacerlo. Si no lo hago y relleno la botella, al día siguiente vuelvo a tener el mismo problema. Ésa última molécula de agua podría resultar terriblemente escapadiza y quedarse en la botella para siempre. Claro, que cada día que pase, el hecho de que siga quedando esa molécula en la botella es menos probable. Matemáticamente, la probabilidad de que quede agua en la botella a partir del día 85 se calcularía con la siguiente fórmula:

p = 1 / (2^(día - 85))

¿Hemos terminado? Yo al principio creí que sí, pero al final me di cuenta de que no. Si retrocedemos al día 84, en el que todavía quedan dos moléculas, ¿qué ocurre si me dejo las dos dentro de la botella? ¿Qué ocurre si me bebo las dos? ¿Qué pasa si el día que quedan cuatro moléculas no me bebo ninguna? Según la distribución binomial, cuanto menos moléculas quedan menos probable es que me aproxime al número de moléculas que debería beber para que se cumpliera mi modelo. ¡Todas las cuentas se vuelven inútiles!

Parece lógico pensar que la solución de 85 días es una aproximación. Cómo de buena es ésta aproximación y si existe una manera mejor de enfocar este problema son dudas con las que llevo luchando el día de hoy.

Foto: La dichosa botella.

1 de septiembre de 2010

Respuestas básicas sobre la traqueotomía y la laringuectomía


A veces he visto a personas que tienen un agujero en la parte central y baja del cuello, ¿por qué lo tienen?
Ese agujero comunica la tráquea con el exterior. Hay muchos motivos por los cuales una persona puede necesitar un agujero de este tipo, pero normalmente es porque existe algún tipo dificultad para el paso del aire en la faringe o en la laringe.

¿Cómo se llama ese agujero?
Todo agujero del cuerpo hecho para comunicar un órgano con el exterior se llama estoma. Así, una comunicación del colon al exterior es un colostoma; del riñón, un nefrostoma; del estómago, un gastrostoma. El agujero que comunica la tráquea con el exterior se llama pues traqueostoma.

¿Qué hay detrás de un traqueostoma?
Detrás de un traqueostoma puede haber dos operaciones diferentes: una traqueotomía o una laringuectomía. Son operaciones muy distintas, aunque por fuera el traqueostoma de la traqueotomía y el de la laringuectomía son indistinguibles.

¿Qué es una traqueotomía?
Una traqueotomía es una operación relativamente simple que consiste en hacer un agujero en el cuello hasta encontrar la tráquea y hacer un orificio en la misma para abrir la vía aérea.

¿Eso es "lo del boli Bic"?
No. "Lo del boli Bic" se llama coniotomía y también se hace en el cuello, pero un poco más arriba. Es una medida de emergencia que hace falta en rarísimas ocasiones: después de más de dos años de guardia aún no he tenido que hacer ninguna.

Entonces, ¿qué es una laringuectomía?
La laringuectomía es una operación más compleja que la traqueotomía. En la laringuectomía total se extirpan la laringe entera, la porción más superior de la tráquea y la porción más inferior de la faringe hasta la base de la lengua. Tras haber quitado estos órganos, el cabo inferior de la tráquea se aboca a la piel. Por otro lado, lo que queda de faringe se cose al esófago. Tras una laringuectomía, la vía aérea y la vía digestiva quedan separadas: un laringuectomizado no puede respirar por la nariz ni por la boca, sólo por su traqueostoma.

Los pacientes con traqueostomas, ¿pueden hablar?
Los pacientes traqueotomizados pueden taparse el traqueostoma y utilizar sus cuerdas vocales de forma similar a la que lo harían si no tuvieran el agujero. Sin embargo, a los pacientes laringuectomizados se les han extirpado las cuerdas vocales y, de entrada, pierden la voz. Con el tiempo, algunos laringuectomizados aprenden a hablar mediante erigmofonía: un procedimiento por el que tragan aire por la boca y lo expulsan.

¿Por qué los pacientes llevan un tubo dentro del traqueostoma?
Los traqueostomas tienen cierta tendencia a cerrarse. Ese tubo, llamado cánula, se usa para evitar esta indeseada situación.

Me da miedo el manejo de los pacientes con cánula.
Es una situación muy frecuente entre algunos médicos. Todo sería más fácil si se dejara de ver al paciente con cánula como un paciente problema para pasar a entender que se trata de un paciente parcialmente solucionado: la vía aérea superior de una persona con cánula no pueda causar problemas respiratorios.

Pero yo he visto a pacientes que tienen problemas respiratorios a pesar de llevar cánula.
Las cánulas solucionan obstrucciones respiratorias de faringe y laringe, pero no problemas de tráquea, bronquios o pulmones. La causa más frecuente de dificultad respiratoria en pacientes con cánulas son los tapones de moco seco que se forman en la tráquea por la entrada de aire no humidificado. Ante este caso, es muy útil conocer un pequeño truco que puede solucionar el problema: la mayoría de las cánulas tienen en su interior un revestimiento retirable llamado "camisa" o popularmente "macho". Quitar la camisa siempre es una medida segura. En bastantes ocasiones, el tapón de moco está en su interior y se viene con él.

Foto: Azulejo en Lisboa, con una casual rotura sobre la zona de un traqueostoma.