29 de octubre de 2010

El lío de la pera


Hace algunos años, mientras pelaba una pera para tomarla de postre, descubrí cómo un gusano había llegado a la fruta antes que yo, pudriendo su interior y dejándolo de un intenso color negro.

Por aquel entonces, los lectores de este blog eran en su mayoría estudiantes de Medicina, a los que les gustaba mucho una sección en la que yo solía explicar Fisiopatología en términos sencillos y utilizando ejemplos de la vida cotidiana.

Al ver las zonas negras del interior de mi pera, decidí hacerle una foto para ilustrar la historia natural de un melanoma que no se trata y que avanza por el interior del cuerpo dejando a su paso manchas de color negro. La actualización que escribí satisfizo las expectativas de los estudiantes de Medicina que la leyeron y pasó a formar parte del archivo de este blog.

El tiempo pasó y, un año después de haber publicado la metáfora de la pera y el melanoma, recibí un aviso: alguien había dejado una firma en ella. Acudí a leer el comentario de esa persona, que decía así:

"Me parece de muy mal gusto tu metáfora, tío. Mi hermana esta pasando por un episodio de melanoma y lo esta pasando fatal por culpa de tu desagradable descripción. Ten cuidado con los sentimientos de las personas".

Conforme fui leyendo estas palabras me fui poniendo blanco poco a poco: hasta ese momento no había sido consciente del daño que la descripción del melanoma que yo había escrito inocentemente podía estar haciendo. Pensé en cómo habría relacionado yo si tuviera un melanoma y hubiera visto una foto como ésa: me habría vuelto loco.

Podría defenderme diciendo que el texto había sido escrito para estudiantes de Medicina y no para pacientes; pero ya era demasiado tarde porque el daño estaba hecho. Para colmo, no tenía forma de ponerme en contacto con la persona a la que le había hecho tanto daño sin querer, para pedirle perdón y consolarla diciéndole que, afortunadamente, la detección precoz de los melanomas ha hecho que mejore su pronóstico.

Hace un par de meses, en la reunión virtual de sanitarios que se efectúa todos los martes por la tarde (en el canal de Twitter #hcsmeuES), Irene Tato (@itato) me decía que los pacientes siempre tienen derecho a tener toda la información sobre su enfermedad si así lo desean, en medio de una conversación referida a las comunidades de pacientes que en los últimos años se han creado gracias a Internet.

En este aspecto, yo discrepé con ella. Si por un lado es innegable que las comunidades de pacientes hacen un gran bien a muchos enfermos y que han permitido que ellos y sus familiares tengan acceso sencillo y gratuito a gran cantidad de información útil, a mí me da miedo que los enfermos en estadios precoces de enfermedades graves e incurables descubran de forma brusca qué les puede deparar el futuro al compararse con enfermos que están en estadios más avanzados de su misma enfermedad.

No os equivoquéis; apoyo completamente a las comunidades virtuales de enfermos porque proporcionan muchas más ventajas que problemas; pero, por mi propia experiencia, creo que es conveniente recordar que la información médica que proporciona Internet puede hacer mucho daño si se dosifica inadecuadamente; por lo que pienso que la forma en la que se da la información en Internet será otra de las asignaturas que el día de mañana los sanitarios tendremos que afrontar.

27 de octubre de 2010

¿Y si...?


¿Y si en lugar de tanta Medicina, que reconozcámoslo, no vamos a salvar el mundo, los actores de "Teatro del Lavadero" nos pusiéramos a trabajar en serio en esa obra de teatro en la que que llevo pensando desde hace varios meses y que no tengo tiempo para sentarme a escribir?

¿Y si nos dedicáramos un ratito a la semana a lo que realmente nos gusta?

Foto: Una de las ideas para la nueva obra.

22 de octubre de 2010

La Ministra que buscamos


-Nos hemos enterado de que estabais buscando una Ministra nueva de Sanidad…
-Así es.
-Pues para ayudaros, hemos escrito un anuncio.
-¿Un anuncio para qué?
-¡Para la nueva Ministra! Y es una canción: "Se necesita Ministra para unos sanitarios muy buenos…"
-Eso de "muy buenos" es bastante discutible…

-La Ministra que buscamos,
la queremos sin pulseras.

Sin razón, jamás deberá mandar.

Por los pacientes preocupada,
no por votos ni campañas.

Que sepa hacer una gran ley:
rectificar, también.

Habrá estudiado mucha Economía,
Medicina y Gestión;
trabajado en el Sistema;
debe saber lo que es la gripe.

Si no nos riñe, ni fastidia,
le prometeremos bien portarnos:
sus leyes jamás tendremos que romper,
ni veremos caer su prestigio en la Red.

Aguardando, quedan miles de sanitarios.

Jane y Michael Banks.

Y entonces, el señor Banks mandó a sus hijos a la cama y, una vez que se hubieron ido, rompió el anuncio en pedazos y lo tiró a la chimenea. Después no recuerdo bien qué pasaba. Creo que se ponían a cantar eso de "
Con un poco de azúcar, la píldora que os dan pasará mejor".

18 de octubre de 2010

Un extraño síndrome


Pregunta:

Paciente mujer, de 25 años de edad, solicita consulta médica por sensación de disminución de tamaño de su ojo izquierdo. No refiere ninguna otra sintomatología. La exploración es completamente normal, a excepción de una disminución sutil del tamaño del ojo izquierdo. Se decide practicar una TAC, que revela una afectación del hueso de la pared inferior de la órbita y una ocupación del seno maxilar adyacente a ella. Emita un diagnóstico de sospecha.

¿Qué? Vale, está bien, lo reconozco, ni sé lo que le pasa a esta paciente ni tampoco sé cómo orientar el caso. ¿Una infección del seno que haya afectado al hueso y consecuentemente haya hundido el ojo? Podría ser, pero le falta la fiebre. En la vida real, las infecciones pueden darse sin fiebre, pero en un caso clínico está feo. ¿Un tumor de hueso? Tampoco, eso no explicaría la ocupación del seno maxilar. ¿Enfermedades raras de hueso tipo displasia fibrosa? Mhm… no encaja bien. ¿Vasculitis? Tampoco. ¿La triada de enfermedades en las que se piensa cuando uno está perdido (tuberculosis, sífilis terciaria, linfoma)? Sería raro. Ni siquiera hay historia de traumatismos… Caray, ¿qué le pasa a esta chica? ¿Qué? ¿Qué? ¿QUÉ?

Respuesta:

Debo de reconocer que a la hora de enfrentarme con este caso clínico, me he planteado muchos diagnósticos posibles sin que ninguno de ellos explicara bien el cuadro de la paciente. Para realizar una aproximación, comencé pensando que, al tratarse de una paciente joven, lo más probable es que ambos síntomas, la disminución de tamaño del ojo y la ocupación del seno maxilar vecino deberían de estar siendo originados por una misma causa.

Para encontrar un diagnóstico de sospecha, decidí realizar una búsqueda bibliográfica. Acudí en primer lugar a la base de datos MeSH para sistematizar mis términos de búsqueda. Así, la disminución del tamaño del ojo, decidí codificarla con el término "enophthalmos" y la ocupación inespecífica del seno maxilar con la amplia categoría "sinus maxillary".

Tras haber obtenido estos términos, acudí a PubMed y realicé la siguiente búsqueda "enophthalmos AND sinus maxillary". Obtuve un total de 133 referencias médicas en la literatura que incluyeran ambos términos. Entre las diez primeras, me llamó la atención que, aunque dos eran errores de búsqueda, las otras ocho hacían referencia a una enfermedad que hasta ese momento yo desconocía llamada "síndrome del seno silente".

Leí esos ocho casos clínicos y resultó que eran completamente superponibles al caso clínico que ahora mismo nos ocupa. Todos describían un hundimiento / disminución del tamaño del ojo secundario a una afectación ósea por una inflamación crónica de un seno próximo. Debido al gran número de referencias bibliográficas y al explicar éstas los poco habituales hallazgos de nuestra paciente perfectamente, emito como mi diagnóstico de sospecha el de síndrome de seno silente.

Me enteré de que mi diagnóstico fue correcto, pero éste es un ejemplo de examen en el que o te ponen un diez, o te ponen un cero. Sinceridad no me ha faltado.

15 de octubre de 2010

Blog Action Day '10


Ya van cuatro ediciones celebradas del Blog Action Day y ya son cuatro ediciones en las que llevo participando incondicionalmente.

Este vez, sin embargo, me han puesto la cosa un poco más difícil: el tema sobre el que este año todos los blogueros debemos hablar durante el 15 de octubre es el agua. ¿Y qué se yo del agua? No mucho, la verdad. Que su fórmula es el H2O, que es un disolvente excepcional de las sustancias polares y que es básica para la vida. Y poco más.

He estado un mes entero trabajando las neuronas para encontrar algún tema que relacionara el agua con la Otorrinolaringología y ninguno me parecía consistente. Busqué inspiración la información que proporciona el correo electrónico del evento y mis ideas se oscurecieron aún más:

(…) desde la organización de Blog Action Day deseamos enviarle cinco hechos que le sirvan para ilustrar la severidad del problema global del agua y por qué creemos que el Blog Action Day 2010 es una oportunidad tan importante para aumentar la concienciación sobre este problema:
1. El hecho de beber agua contaminada y la falta de su saneamiento mata cada año a más personas que cualquier forma de violencia, incluyendo la guerra.
2. Hay más personas en el mundo con teléfono móvil que con acceso a sistema de alcantarillado.
3. Cada día, las mujeres y niños de África tienen que andar un total de 109 millones de horas para conseguir agua.
4. Se necesitan más de 23 litros de agua para producir una sola hamburguesa.
5. El estadounidense medio usa 601 litros de agua diarios; más de 15 veces más que el ciudadano medio de los países en vías de desarrollo. (…)

Después de leer el correo, me di cuenta de que tenía poco que aportar en este tema; ni siquiera era capaz de asegurar si esos datos tan escalofriantes eran ciertos o exagerados. Pero como no quería quedarme sin participar en este juego del Blog Action Day, le pedí ayuda a mis amigos y les pregunté:

-Si tuvierais que hablar del agua en un blog, ¿qué diríais de ella? -¡Ay, resuélvenos una duda sobre el agua! ¿Por qué no cuentas en tu blog cuántos litros de agua hace falta beber al día para adelgazar?

Y en esa pregunta encontré un gran motivo para una actualización: aportar una imagen real y escalofriante de lo que es el primer mundo.

Foto: Gotas de agua sobre una de mis plantas.

12 de octubre de 2010

Satisfaciendo proposiciones con preposiciones


A Montse, que es periodista, le preocupa que altere su trabajo la información que publicamos los blogueros.

Ante la realidad actual, donde muchos blogueros escribimos diariamente textos aportando experiencia bajo nuestra propia y cercana visión, parece que el trabajo con el que los periodistas llevan años luchando contra la oscuridad y la ignorancia ha quedado menospreciado.

Diariamente, la blogosfera publica mucha información de calidad. Pero, desde luego, no hace falta ser un lince si uno quiere descubrir que, durante todo este periodo en el que los blogueros llevamos escribiendo lo que más nos apetece, sólo aportamos nuestras opiniones y diferentes referencias.

Existe una diferencia entre dar opiniones personales y analizar la realidad objetivamente. Quizás hacia el año 2000 no supiéramos cuál era esa diferencia, pero, creo que es un hecho que, hasta la fecha, la blogosfera aún no haya podido organizar suficientemente bien su información discriminando actualizaciones usando su calidad.

Mediante un improvisado símil escrito para Montse, comparé los artículos blogosféricos y los supermercados Lidl. Por supuesto, cualquier comprador sabe que es difícil planificar una dieta mediterránea y equilibrada llenando exclusivamente allí sus despensas.

Según mi comparación y sin querer hacer ningún daño, los yogures, quesos y chocolates que vende Lidl son como los blogs: más originales, más variados y más divertidos respectivamente que las noticias periodísticas. Pero la necesidad y oferta informativa no pueden ser sólo yogures, quesos y chocolates.

Ordené mis ideas sobre blogueros y periodistas y, tras haberlo hecho, ideé un juego. Quería ilustrar otra diferencia. Decidí escribir esta actualización utilizando todas las preposiciones castellanas alfabéticamente y una sola vez cada una; privilegio que difícilmente un artículo periodístico podría permitirse.

Monste, actualizaciones blogueriles versus noticias periodísticas jamás serán la misma cosa.

Vía @monstecarrasco.

Foto: Mi barrio: graffiti típico realizado usando plantillas.

9 de octubre de 2010

Haber elegido muerte


A veces, se muere un paciente joven. Entonces, como inconsciente mecanismo de defensa, uno mira su edad en la historia clínica y se sorprende de que sólo tenga un par de años más que él, o incluso un par de años menos. Y uno no puede evitar sentirse identificado.

A veces, se muere un médico tras una larga y discapacitante enfermedad, que tanto él como sus asistentes saben cómo le va a ir degenerando y qué pronóstico le depara. Y uno no puede evitar pensar en cómo reaccionaría si ese médico fuera él.

Y a veces, el que se muere es un médico joven. En esos casos, la sensación de amargura e impotencia es tal, que resulta imposible describirla con palabras. Y uno no puede evitar estremecerse cuando un robot idiota de Facebook le invita cada dos por tres a "retomar el contacto" con ése médico que ya no está entre nosotros.

Todos hemos sufrido miedo a la muerte en alguna ocasión, pero para algunos es más sencillo olvidarlo que para otros. Los sanitarios, al ver la muerte cada día delante de nuestras propias narices, no estamos entre los grupos con más facilidades.

Cuando salgo al centro y veo a ciudadanos sanos paseando felices y comprando en tiendas, pienso que los moribundos son pocos y que, por cuestión de probabilidad, seguramente yo me mantendré en el grupo mayoritario. Pero en ocasiones me planteo si los que salen a la calle son en realidad una población muy sesgada y que muchos son los enfermos que están encerrados en sus casas.

Entonces me entran unas ganas terribles de disfrutar el momento, dada la incertidumbre de cualquier instante futuro. Haciendo la compra, siento ganas de basar la propia dieta en pizzas y helados, amparándome en el pensamiento de que quizás mañana ya sea muy tarde para comerlos. El mismo razonamiento se aplica a la hora de comprar ropa, cuando la impulsividad me supone gastos que sin duda deberían haber sido más meditados.

Quizás haya más ejemplos en los que yo y otros caemos en el placer material para vencer el miedo a la muerte; afortunadamente, en mi caso, no implican conductas de demasiado riesgo. No he experimentado nunca con drogas duras, ni he tenido relaciones sexuales indiscriminadas, ni he dedicado tanto tiempo al placer como para que acabe afectando a mi vida profesional. Aunque, habiendo comentado estas tentaciones con algunos colegas, alguna vez todos nos las hemos planteado. Somos humanos.

Siempre pensé que estos miedos eran una actitud egoísta, fruto de pensar demasiado en uno mismo y que quizás se resolvieran dedicando nuestra atención a las personas que queremos. Rocío, sin embargo, me dijo que también hay que tener cuidado con esa actitud, pues los mismos temores sobre la muerte que uno alberga sobre sí mismo puede proyectarlos hacia su familia y amigos, sintiendo una sensación de desesperanza total, en la que parece que ni el edredón lo abraza a uno cuando se mete en la cama por las noches.

Después de haber escrito este texto, estoy sonriendo aliviado. Este pensamiento llevaba tiempo rondándome por la cabeza y no había sido capaz de estructurarlo; ahora parece haber ocupado su sitio. Sigo sin tener muy claro cómo luchar ante mi realidad cotidiana llena de muerte, sufrimiento y enfermedad, pero cuando ahora pienso en ese chiste tan absurdo de Manu, que nunca me hizo demasiada gracia, parece que su significado ha cambiado. Ya no es una historia de humor del absurdo, sino que parece que encierra dentro la más pura filosofía de la importancia de disfrutar de la vida. Sí, sabéis qué chiste es. Es muy conocido. Es ése de que van dos por la calle y uno le dice al otro:

-Elige, elige, ¿susto o muerte?
-Ehhh… ehhh… ¡susto!
-¡¡¡BUH!!!
-¡Ay! ¡Qué susto!
-¡Ah! ¡Pues haber elegido muerte!

Foto: Rocío y yo hablando de este tema hace unas noches. Compramos la cara pero deliciosa empanada del Horno de San Buenaventura, un par de cervezas del Salvador y nos las tomamos en uno de los modernos bancos de la Plaza del Pan. Ya sabemos que está prohibido comer ahí, pero esperamos que el Alcalde nos conceda una licencia para infringir esa ley, debido a lo trascendental de los temas que allí tratamos y en nuestro intento de disfrutar cada momento de la vida como si fuera el último.

6 de octubre de 2010

¿Qué es una mastoidectomía?


Tócate detrás de la oreja. En serio, hazlo. Suelta el ratón. Tócate detrás de la oreja.

Si me has hecho caso, te habrás dado cuenta de que ahí detrás, debajo de la piel, hay un hueso duro. "El cráneo" dirán algunos; "el hueso temporal" dirán los que en el colegio eran más estudiosos.

Los huesos que forman el cráneo son relativamente finos; no llegan al centímetro de grosor. Pero precisamente donde te has tocado, el cráneo se vuelve grueso: si quisieras entrar en el cráneo por la zona de detrás de la oreja te encontrarías centímetros de profundidad de hueso más o menos compacto antes de que pudieras llegar al cerebro.

Estas regiones de la anatomía humana se llaman "mastoides" y "peñasco del temporal", nombres que siempre me han parecido bastos y groseros teniendo en cuenta lo delicado de las estructuras que yacen dentro de ellas.

-¿A qué te vas a Madrid tantos días, hijo? -me preguntó mi madre.
-A hacer un curso de fresado de hueso temporal -respondí.
-¿Y eso qué es?

Con cuidado, le contesté a mi madre que en esos cursos te dan la mitad (izquierda o derecha) de la cabeza de un muerto para que aprendas a operar sobre ella. La técnica es compleja y os explicaré por qué.

Imaginad que el peñasco del temporal es una manzana y que dentro de esa manzana hay un gusano. El gusano ha ido cavando un túnel curvo y sinuoso en ella, que cambia de dirección en varias ocasiones. Ese gusano representa el nervio facial, que atraviesa el hueso temporal en un complejo y caprichoso recorrido.

La cirugía del hueso temporal consiste en coger una fresadora e ir puliendo el hueso (la manzana) pensando siempre en dónde está el nervio facial, (el gusano), para no fresarlo por error y causarle al paciente una parálisis facial de difícil arreglo. Es lo que popularmente se conoce como "trepanaciones de oído" y lo que los médicos llaman "mastoidectomía".

Hay que fresar con cuidado porque el hueso es duro y el nervio, blando. Además se debe tener en cuenta que, si uno por error se sale de los límites permitidos en la operación, puede de repente encontrarse fresando el cerebro, la yugular, el laberinto o cualquier estructura con la que no desearía encontrarse. A pesar de lo delicado de la zona, las complicaciones no suelen ser frecuentes.

-Y por eso es necesario practicar en un cadáver antes de hacerlo en un vivo.
-Hijo mío, ¿y estás seguro de que a ti te gusta eso?

Foto: Imaginando un gusano con forma de nervio facial derecho en la manzana del postre.

1 de octubre de 2010

El reflujo de Rafa Bravo y la coletilla de la Evidencia


Hace unas mañanas, mientras que yo cruzaba tan tranquilo la avenida de La Palmera, Rafa Bravo se preguntaba en su consulta de Atención Primaria por qué cada vez más de los pacientes que derivaba al otorrino volvían con un tratamiento para el reflujo gastroesofágico.

Quizás algunos de vosotros os preguntaréis qué es eso del reflujo gastroesofágico. Bueno, pues la idea es muy sencilla. Cuando tragamos la comida, ésta cae por la faringe y el esófago hasta llegar al estómago, donde se queda un rato. En lenguaje cotidiano, tener comida en el estómago se conoce como "hacer la digestión".

El estómago trabaja de forma muy curiosa, moviéndose y produciendo ácido clorhídrico en una cantidad nada despreciable. Produce tal cantidad de ácido, que el pH del estómago puede llegar a bajar hasta 1; es decir, hasta una cifra muy baja.

Por supuesto, el estómago está acostumbrado a soportar un ácido tan fuerte; sin embargo, sus órganos vecinos no lo llevan tan bien. Cuando uno se tumba justo después de comer, es posible que el contenido ácido del estómago pase al esófago y lo irrite. Los pacientes llaman a eso "ardores"; en lenguaje médico se llama "pirosis" y es un síntoma de reflujo gastroesofágico.

En los últimos años se está comprobando cómo el reflujo gastroesofágico "sube" más de lo que creíamos y causa síntomas en la faringe. Así, se ha relacionado el reflujo con algunas laringitis y afonías, cuestionándose su papel en el globo histérico (esa sensación que todo el mundo ha tenido alguna vez de haberse tragado una pompa de jabón), en la tos crónica, en la disfagia cervical y en la otitis serosa del niño. Vamos, que parece que el reflujo sube tanto que cualquier día nos cuentan que los mocos de la nariz no son mocos, sino que en realidad son jugos del estómago.

En algunos casos, los ardores se tratan con unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP). Seguro que los conocéis. Son unas medicinas que los médicos llamamos "protectores gástricos", las prescribimos mucho y acaban en -prazol. El omeprazol es el más conocido (y el más barato). Pero ojo, los IBP no son tan inocuos como mucha gente cree: causan interacciones en la absorción medicamentosa y la presencia de un posible "efecto rebote" ha sido discutida últimamente.

Y por fin llegó el momento de plantearse la pregunta del millón: ¿los síntomas otorrinolaringológicos que se atribuyan al reflujo gastroesofágico deben ser tratados con IBP? Porque una cosa es reconocer que el reflujo puede estar causándolos, pero otra muy diferente es que el tratamiento antiácido sea de utilidad.

Esta pregunta tan sencilla fue la que se cuestionó Rafa Bravo y la que me pidió que le respondiese. Me dio la sensación de que ni Rafa ni ninguno de los demás familiólogos que pasean por la Blogosfera se iban a dar por satisfechos con un simple sí o un rotundo no; así que me puse a buscar artículos para justificar mi respuesta.

En primer lugar, localicé dos revisiones Cochrane. Ambas se muestran igual de tajantes: una dice que no hay suficientes pruebas que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo en la ronquera; otra, que los IBP causan cierta mejoría de magnitud desconocida en la tos crónica que no se justifica por ninguna otra enfermedad.

Tras haber leído estas revisiones, me dediqué a rescatar artículos individuales. La mayoría de ellos habla de mejorías discretas en los síntomas o, directamente, de no mejoría al pautar un tratamiento con IBP. En resumen, parece que la evidencia se posiciona a favor de no recetarlos alegremente en los pacientes con síntomas faringolaringolóticos atribuidos a reflujo.

Sin embargo, en este punto encontramos la controversia. Cuando acudimos a la Medicina Basada en la Evidencia, ésta dice que no debemos tomar nuestras decisiones sólo aplicando las mejores pruebas científicas disponibles en la literatura médica, sino que es necesaria la integración de dichas pruebas con nuestra práctica experiencia en la práctica diaria. Esa "coletilla" de la integración de la experiencia y las pruebas la olvidamos a menudo cuando pensamos en Evidencia y no está nada claro cuánto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, la experiencia de muchos otorrinos que tratan el reflujo con IBP es positiva.

Según esto, ¿deberían los IBP ser prescritos ante la sospecha de síntomas faringes de reflujo porque, simplemente, la experiencia de los otorrinos es que "hay personas a la que les va bien"? ¿Cuánto de cierto hay en esta experiencia y cuánto de sugestión por la publicidad de los IBP?

Por otro lado, otro argumento a favor del tratamiento es que, aunque no se recomiende el tratamiento farmacológico con IBP del reflujo para los síntomas de faringe y laringe, cuando éstos se sospechan se debe estar produciendo un reflujo simultáneo en el esófago que ¿debe tratarse del algún modo?

Foto: Escrito en la arena de la playa, justo antes de que se la lleve el reflujo del agua de las olas, una frase de la película "Ungerground". El hijo lleva toda su vida aceptando mentiras como verdades y, la primera vez que ve la luna, sorprendido por el brillo de ésta, cree que debe sin duda tratarse del sol:
-Mira, papá el sol.
-No, hijo, es la luna.