27 de junio de 2011

¿Te mereces una resonancia magnética?


Seguro que conocen a alguien que padece de mareos, que se lleva quejando años de los mismos y que parece que ningún médico es capaz de curar. Y seguramente proteste porque todos esos médicos le han asegurado de que "no era nada".

-¿Cómo que no es nada? ¡Algo será cuando yo antes no me mareaba y ahora sí!

En realidad, cuando un médico dice que un mareo "no es nada" no quiere decir que no sea nada, sino que no es nada potencialmente grave. En otras palabras, que no es un tumor cerebral ni nada por el estilo.

¿Y cómo sabe el médico que no es un tumor cerebral? Normalmente por la historia del paciente. Una abuelita de ochenta y tantos años que lleva veinte años con los mareos que ni mejoran ni empeoran tiene pocas papeletas. Un joven de veintipocos que se marea y además ha perdido audición y trae la cara torcida necesitará una atención preferente.

Pero la historia no lo es todo, y aquí llega el quid de la cuestión. La última palabra la tiene la resonancia magnética.

Para descartar enfermedades graves que causan mareos, cada vez se solicitan más resonancias magnéticas. Afortunadamente, la gran mayoría de ellas vienen informadas como normales. Pero, ¿qué paciente es el candidato para pedirle una resonancia?

Evidentemente, en nuestro sistema no es posible solicitar una para todos los pacientes con mareos; al menos, a día de hoy. Nuestra abuelita anterior seguramente se habría ido de la consulta sin una resonancia. Pero aunque su caso no parece para nada sospechoso de una enfermedad cerebral grave, pocos otorrinolaringólogos pondrán la mano en el fuego afirmando que no tiene nada. Más de uno recordará alguna historia de un "no es nada" que con el tiempo acabó siendo un neurinoma del acústico, un tumor benigno del nervio vestibular.

-¿Entonces es realmente para preocuparse el tener mareos?

No es para preocuparse, pero es para ocuparse. No hay que crear alarma social. Uno tiene que ocuparse de sus mareos y consultarlos con su médico de cabecera, que está muy entrenado en estas enfermedades. Cuando éste sospeche o dude, derivará al otorrinolaringólogo que hará las pruebas que crea convenientes en función del caso.

-Pero si el otorrino no solicita una resonancia nunca estará seguro de que no sea nada grave.

Es cierto, nunca estará seguro al 100%, pero sí tendrá un grado de certeza bastante alto.

-¿Cómo de alto?

Bastante alto; pero no sabemos exactamente cuánto. El tema es complejo. Por un lado, la mayor concienciación de la existencia de patología cerebral y por otro lado el miedo a una denuncia por un diagnóstico tardío han aumentado el número de resonancias solicitadas. En el extremo opuesto, sabemos que si pedimos resonancias magnéticas a los casos mínimamente sospechosos, son tantos que la lista de espera de la resonancia magnética aumentará considerablemente y, por tanto, no podremos otorgar un diagnóstico y un tratamiento precoz a quien realmente lo necesita.

La decisión final de qué mareo es candidato a resonancia y cuál no no está completamente clara. No nos quedará otra para los próximos años que revisar la literatura para crear una guía basada en la evidencia que indique con precisión los criterios de solicitud de esta prueba diagnóstica.

20 de junio de 2011

Diez puntos a favor de asistir al segundo Congreso de la Blogosfera Sanitaria


Diez razones por las que creo que ha merecido la pena ir al segundo Congreso de la Blogosfera Sanitaria

1. Porque pude preguntar por qué la industria patrocinaba el evento directamente a los organizadores, discutir con ellos la conveniencia de esta situación, escuchar ambas partes y objetivizar mi opinión.

2. Porque pude oír directamente las opiniones de los políticos sanitarios interesados en el dospuntocerismo y expresarles mi opinión sobre su discurso: qué me parecía bien y qué creía que había que cambiar.

3. Porque pude quejarme de que Maite y Julián, autores de blogs como Mondo Médico y Per Adua ad Astra, excelentes en contenido y no tan publicitados como merecen, pasaran por el Congreso sin que se les reconociera de forma oficial su labor por la calidad de sus bitácoras en la Blogosfera.

4. Porque Javi me pudo explicar la diferencia entre ir de buen rollo e ir de buenrollista: el que va de buen rollo no tiene limitada su independencia; pero el buenrollista, al intentar conciliar, podría limitársela.

5. Porque conversando con Nuria, comprendí que no sólo Anna Pardo es una fenómena, sino que creó el fenómeno Anna Pardo: cuando una médico tan leída y querida como ella se acabó decidiendo por un servicio de Medicina Interna de la ciudad de Barcelona respecto a los demás, sin querer otorgó una muy buena reputación al equipo finalmente elegido.

6. Porque Luis, al igual que yo, sabe que hay especialistas hospitalarios buenos y especialistas en Medicina de Familia malos, y ambos nos tememos que decir eso en esta Blogosfera Sanitaria nuestra podría tener consecuencias regulares. Y que a los dos nos encanta el teatro.

7. Porque quería saber si Vicente Baos estaba en lo cierto o se había equivocado al decidir no acudir al Congreso. Él sabe que su blog es mi favorito y que soy un gran fan suyo; por tanto sé que no se enfadará cuando lea esto y sepa que creo que se ha equivocado.

8. Porque pude decir que los blogueros sanitarios que no están en nuestra estupenda chupipandilla de Twitter son más que nosotros en número y que tendemos sistemáticamente a olvidarlos.

9. Porque puedo decir que, bajo mi punto de vista, lo que tuvo más calidad en el Congreso fue la presentación del videoblog de Rosa Pérez: el mérito que tiene esta web es formidable y me sonrojó no haberle decidado antes la atención que merecía.

10. Porque ahora podré explicarles a muchos que han recelado y recelan del encuentro, que el debate entre blogueros ha acabado implicando una relación más cercana entre nosotros y que creo que eso es algo bueno. Que me alegro de participar en la guerra de pelos negros y canas de Paco Baldoví; me alegro de sentirme adoptado cuando camino por Lavapiés, el barrio de Clara; me alegro de poder sentir a escasos metros el cariño maternal que Juana Talavera siente por los blogueros; me alegro porque Rafa vive cerca y me alegro de regalarle un Heracross a nivel 1 y con un excelente potencial al pequeño Pol.

Por cierto, que los demás también son estupendos, pero creo que ni hace falta decirlo.

Foto: Me llevé a mis Pokémon al Congreso (cómo no). Éste es mi Porygon-Z, que posa detrás de mí mientras hablo del MIR 2.0. Por cortesía de @fllordachs.

16 de junio de 2011

La casa de la calidad (2)


Para explicar en qué consiste la casa de la calidad, pensemos de nuevo en la historia del Dr. Bueno: ese excelente médico muy querido por sus pacientes que tuvo la mala suerte de recibir una reclamación y, por tanto, de quedar en el baremo de satisfacción de pacientes por debajo de sus compañeros.

A pesar de su reclamación puntual, si estudiáramos las encuestas de satisfacción, seguramente el Dr. Bueno tendría una buena puntuación; dicho de otra forma, el índice de insatisfacción de los pacientes con el Dr. Bueno será bajo.

Lo contrario ocurrirá con el ejemplo de los somieres: aunque su estado sea malo y, a pesar de esto, tengan pocas reclamaciones porque no importan mucho a los pacientes, cuando en las encuestas de satisfacción les pregunten a ellos concretamente sobre el estado de los somieres, el índice de insatisfacción será alto.

Por tanto, parece que con una simple multiplicación resolveríamos el problema: multipliquemos el número de reclamaciones por el índice de insatisfacción. Esto situará de nuevo al Dr. Bueno como un gran profesional y permitirá detectar la insatisfacción provocada por el mal estado de los somieres.

Todo se complica cuando una reclamación apunta a un problema que tiene varias áreas de mejora. La suspensión de un quirófano programado, por ejemplo, uno de los motivos que a nivel nacional causa más insatisfacción a los enfermos y sus familiares, indica que hay que mejorar la planificación, la organización, la motivación del personal, la información al paciente,...

En este momento es cuando debe intervenir el analista de las reclamaciones, que debe estar familiarizado con la problemática de su servicio. En el ejemplo anterior de la suspensión quirúrgica, sabrá ponderar cuál es el motivo final que genera más insatisfacción en el paciente. Así, es posible que en algunos servicios el motivo de la insatisfacción producida con la suspensión de un quirófano se deba a una información deficiente, mientras que en otros a una mala organización. El analista debe reflexionar seriamente dónde reside el problema y dar pesos diferentes a cada una de las dimensiones de la satisfacción que estén en relación con una reclamación concreta: ver si debe mejorar la información o la organización.

Todo esto puede parecer muy enrevesado, pero se resume en un producto:

Índice de insatisfacción corregido mediante casa de calidad = Índice de insatisfacción bruto obtenido de las encuestas en una dimensión de satisfacción * Sumatorio de (Número de reclamaciones * Peso asignado de esa reclamación en la dimensión de satisfacción concreta).

Y de esa fórmula sale un número. Un número que no significa nada, un número que no se puede interpretar. Más que nada, porque está medido en una extraña unidad llamada insatisfacción*reclamación*peso. Si alguien sabe qué significa eso, por favor que me lo explique, pero para mí que no tiene mucho sentido. Es como multiplicar tres tomates por dos zanahorias; el resultado son seis tomate*zanahorias.

Sin embargo, los resultados de la casa de la calidad, aunque estén expresados en una unidad incomprensible, sí que sirven para una cosa: identificar las dimensiones de satisfacción que están originando un mayor malestar que a los pacientes respecto a otras.

Yo realicé el estudio en mi servicio; los resultados los presentaré en el próximo congreso nacional. Y reconozco que el resultado me sorpendió. Jamás pensé que lo que más le molestara a nuestros pacientes fuera precisamente eso.
Foto: Otra casa portuguesa, de calidad diferente a la anterior.

13 de junio de 2011

La casa de la calidad (1)


Uno no puede pretender saber cuáles son los puntos débiles de su hospital estudiando exclusivamente las reclamaciones de los pacientes. No tiene sentido.

El estudio de las reclamaciones tiene dos problemas principales.

En primer lugar, se valoran hechos puntuales y sólo desde el punto de vista subjetivo del reclamante. Por ejemplo, un paciente puede poner una reclamación contra un sanitario concreto. Para ilustrar el ejemplo, imaginemos que ese sanitario es un médico y le vamos a llamar Dr. Bueno. El Dr. Bueno es un excelente profesional, pero ha sido objetivo de una reclamación injusta. Si damos valor sólo al estudio de reclamaciones, el Dr. Bueno quedará clasificado como punto débil del hospital, cuando en realidad es un punto fuerte.

En segundo lugar, se menosprecian problemas grandes que no originan molestias suficientes como para que el paciente alcance el umbral de nivel de malestar suficiente como para poner una reclamación. Otro ejemplo: los somieres de las camas con un alto índice de rotación están rotos. Es levemente molesto; los pacientes lo notan, pero como seguramente pasarán en esa cama sólo una o dos noches y el resto de la experiencia hospitalaria está siendo buena, no se plantean poner una reclamación.

Estos fueron dos de los motivos por los que puse punto y final con mi tesina a mis investigaciones sobre reclamaciones. Entonces apareció María.

María también llevaba estudiando la satisfacción de los pacientes desde hacía mucho tiempo, pero desde otro punto de vista: no utilizaba las reclamaciones, sino las encuestas de satisfacción.

Pero María tampoco estaba satisfecha con sus análisis, debido a que como los grandes problemas motivo de reclamación son (afortunadamente) raros, estos quedaban escondidos entre centenares de encuestas de satisfacción de pacientes contentos.

Sin embargo, en el estudio de María había una ventaja enorme: pese a que menospreciaba los grandes problemas, el análisis de las encuestas de satisfacción era el termómetro ideal de la opinión de los pacientes. ¿Habría una forma de unir nuestras investigaciones y obtener datos de interés?

La respuesta es sí: un método estadístico llamado "Despliegue de la función de calidad" o, coloquialmente "Casa de la Calidad".

Continuará...

Foto: Casa en ruinas el verano pasado, en el centro de Lisboa.

10 de junio de 2011

Reflexiones antes del #2CSB


Algo ha cambiado este año en el Congreso de la Blogosfera Sanitaria, vosotros también lo sabéis.

Claro, que yo fui de los que estaba encantado de que a la misma mesa redonda se sentaran los grandes blogueros sanitarios españoles: todos juntitos y discutiendo acerca del sexo de los ángeles, que en este mundo de la blogosfera se resume en la pregunta de por qué diantres uno escribe un blog.

Hace un año estábamos tan contentos con nuestra mutua presencia, que dolió el comentario de Paco Lupiáñez, que criticaba nuestro ombligocentrismo en aquel congreso: dio justo en el blanco y nos hizo reconocer que debíamos hablar más de innovación y de iniciativas; que aquello era una reunión de pioneros en un terreno sin explorar y no una presentación de los actores protagonistas en el Comic-Con.

Durante el pasado año, con esa crítica pegada a nuestro subconsciente, los blogueros sanitarios españoles hicimos los deberes. Cada uno a nuestra manera: unos organizaron eventos de promoción dospuntocérica, otros promocionaron la formación en nuevas tecnologías, algunos se volvieron aún más claros, incisivos y concretos en sus críticas al sistema sanitario público y unos pocos organizaron útiles iniciativas participativas.

¿Y qué he hecho yo durante los últimos doce meses en el terreno 2.0?

En primer lugar, he madurado bastante mi visión respecto a la relación médico-paciente por internet: ahora soy mucho más precavido. Sé que la implementación de modelos digitales será inminente y que es posible que en muchas ocasiones echemos de menos estudios sobre la seguridad de la aplicación de estos sistemas. En segundo lugar, tuve la idea del Examen MIR 2.0; lo organicé lo mejor que supe y pude y pretendo hacerlo otra vez el año que viene con la ayuda de quien quiera colaborar.

No está mal. Estoy satisfecho.

Este año iré al congreso en Madrid; acabo de releer el programa. La oferta de actividades de este año es amplia y variada: decenas de iniciativas, ideas, talleres, ponentes,... Es difícil elegir, parece que al igual que yo todo el mundo ha trabajado mucho este año. Sin embargo, no puedo evitar una sensación: esa mesa de grandes autores donde cada uno contaba sus experiencias personales ya no tendrá cabida en nuestro congreso, el de los blogueros sanitarios. Este universo nuestro se ha expandido demasiado rápidamente como para contar con una mesa así.

Y un secreto entre vosotros y yo: por muy narcisista que fuera, ver juntas las caras de la foto de arriba fue lo que más me gustó del año pasado.

Foto por cortesía de la doctora Jomeini.

6 de junio de 2011

Un asunto de tesis


En un terrible juego de palabras, Jardiel Poncela escribía en una de sus novelas:

-¿El asunto tiene tesis?
-No, pero el protagonista tiene tisis.

Y yo ni tengo tesis ni tengo tisis. Pero la quiero. La tesis digo, no la tisis.

Siempre la he querido. ¿Por qué? se preguntarán ustedes. Bueno, quizás por saber que tras mi paso por la Universidad conseguí aportar un granito de arena más a la ciencia. O tal vez sea sólo por amor propio, quién sabe.

En cualquier caso, el mundo de la tesis es complejo. Para empezar, es necesario estudiar mucho y no sólo saber lo que dicen los libros, sino mantenerse actualizado y a la última, porque no hay nada peor que comenzar un tema desfasado. En teoría, la tesis debe ser algo nuevo.

-Tienes que acabar la tesis durante la residencia -me han dicho más de dos y tres veces.
-Pero en los primeros cuatro años de una disciplina es difícil localizar cuáles son los temas que se deben desarrollar -me defiendo.
-Sí, pero la tesis es algo muy conveniente. Tanto para tu currículum profesional como para el docente.

Internamente creo que tener la tesis antes de los treinta años es precoz. Pero aunque opino que la tesis de un especialista joven supone menos amplitud de miras que la tesis de alguien con más experiencia, una vez me dijeron algo que me convenció para seguir adelante:

-Haces la tesis para ser doctor. Eres doctor para seguir investigando. En ese sentido, tu tesis debe ser tu primera investigación y, por tanto, la peor de todas.

Así pues, yo comencé mi tesis durante el primer año de residencia. El tema era interesante: estudio de las reclamaciones interpuestas a servicios de Otorrinolaringología. No había mucho sobre el tema, así que me formé, conseguí la escasa bibliografía disponible y escribí mi tesina, que es algo así como un estudio previo a la tesis. Y en ella, tras varios estudios descriptivos y alguna que otra inferencia, acabé concluyendo que las reclamaciones están influidas por un número tan alto de condicionantes externos, que su análisis diacrónico carece de interés y, por otro lado, que la variedad de motivos objeto de reclamación es tan variada, que las muestras de cada servicio no tienen un tamaño muestral suficiente para permitir comparaciones sincrónicas.

En otras palabras, que era mejor no seguir investigando en el tema. Fui humilde y me quedé con una tesina, pero sin tema de tesis. ¿Cómo iba a seguir trabajando en una materia cuyo estudio preliminar me advertía de su dudosa utilidad?

Entonces llegó todo el boom del dospuntocerismo en sanidad y, con él, los intereses comerciales asociados. Se desarrollaba de un día para otro una amplia oferta de formas y usos sanitarios que se aplicarían sin estudios previos de seguridad a la práctica habitual. Un campo emergente lleno de posibilidades de estudio y en el que me apliqué para conocer qué se estaba haciendo en Otorrinolaringología y Teleasistencia.

Leí más de doscientos artículos: algunos ingeniosos, otros temerarios, e incluso redacté una propuesta para estudiar la seguridad de métodos de Telemedicina con pacientes quirúrgicos. Pero pronto comprendí que Internet se trata de un terreno con una evolución tan trepidante que mi segundo posible tema de tesis quedaría desfasado en meses. Sobre todo porque el perfil del usuario de nuevas tecnologías en este momento no tendrá nada que ver con el usuario de dentro de unos años. Ni siquiera con el usuario de dentro de unos meses.

Por tanto, ahí estuve, húerfano de tesis por segunda vez. Hasta que hace tres semanas me enfrenté a una tercera posibilidad, que es la que estoy estudiando en este momento y que quizás llegue a buen puerto. Os mantendré informados.

Foto: Con los pies sobre una losa de cristal, que separa de una caída de muchos metros. Tal y como me siento con mi nuevo tema.

2 de junio de 2011

Foursquare para sanitarios


Rut y Olga me preguntaron en Valencia si era capaz de encontrar algún tipo de uso biomédico para Foursquare, la famosa red social de geolocalización.

Foursquare se ha convertido en un juego muy popular durante el último año. La opción de compartir con tus amigos más cercanos tu ubicación actual supone posibilidades sociales desconocidas hasta el momento.

Yo soy usuario de Foursquare. Aunque muchas personas a quien les he hablado de esta red social se muestran desconfiadas al principio (prefieren no compartir con los demás dónde se encuentran), mi experiencia es que Foursquare facilita las citas y no supone una gran pérdida de intimidad; al fin y al cabo, sólo se comparten los lugares que uno quiere y con la gente que uno desea.

Como juego es realmente adictivo pero, ¿tendría algún tipo de aplicación biomédica para pacientes o para trabajadores sanitarios?

Cuando una empresa intenta hacer negocio con Foursquare, puede basar su campaña en dos incentivos diferentes: las medallas y las promociones.

Las medallas son una especie de galones obtenidos por ciertos méritos que el usuario de Foursquare porta con más o menos orgullo. Por ejemplo, la medalla Jetsetter se obtiene al haber compartido como localización actual (lo que se llama en el argot del juego "chequear" o "hacer check-in") cinco aeropuertos diferentes; la medalla School Night la tenemos los que hemos visitado un bar de copas después de las tres de la mañana un día de diario.

Grandes empresas como Starbucks, Apple o el Metropolitan Museum de Nueva York ofrecen medallas a los usuarios cuando han realizado visitas a sus instalaciones cumpliendo determinados requisitos. Esto, de alguna manera u otra, atrae clientes a estas marcas. Pero no tiene sentido que un centro de salud, un hospital o una consulta privada otorguen medallas a las personas que hacen check-in en ellas. Uno lleva con honor el galón de haber estado en varias Apple Stores, pero no se siente especialmente orgulloso de compartir sus frecuentes visitas al proctólogo.

Las promociones, sin embargo, podrían tener cierta cabida en el mundo sanitario. Una promoción se activa cuando una persona hace check-in en un sitio determinado. La promoción le otorga algún tipo de beneficio (descuentos en artículos, tratos de favor en restaurantes). La empresa que otorga la promoción se beneficia de la misma porque el usuario comparte en el momento del chequeo su localización con sus amigos, haciendo publicidad entre clientes potenciales.

La única aplicación sanitaria que le he encontrado a las promociones es el uso para los stands publicitarios de los congresos de sanitarios. Éstos podrían usar Foursquare para volverse más populares, aunque, personalmente, me parece éticamente dudoso.

Por tanto, Foursquare es divertido pero, al menos en mi corta imaginación, poca aplicación le encuentro en el mundo de la Medicina.

Foto: Medallero de Foursquare; las medallas de la última fila son falsas, inspiradas en un posible uso sanitario.

1. Medalla "Proud health worker" obtenida al chequear más de 20 veces en un centro sanitario antes de las ocho de la mañana.
2. Medalla "Iatrogenically dizzy" para pacientes que han sido derivados a más de tres especialistas diferentes en menos de un mes.
3. Medalla "Hypochondriac", para pacientes que han solicitado más de cinco veces en el último mes consulta por diferentes motivos banales.
4. Medalla "Hyperstitched", otorgada con motivo de la décima visita a un cirujano plástico privado.