28 de mayo de 2009

Nuevos niveles de evidencia


En el año 1992, un grupo de trabajo canadiense consiguió revolucionar al mundo médico cuando publicó por primera vez el concepto de Medicina Basada en la Evidencia.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE para los amigos) consiste más o menos en usar tratamientos porque es evidente que funcionan, sin saber exactamente cómo o por qué lo hacen. Es decir, "yo le receto a usted esta pastilla porque sé que le va a poner mejor; pero no me pregunte por qué le va a poner mejor, porque no tengo ni idea. La pastilla simplemente funciona y eso es lo importante, ¿no?".

Con la MBE hemos dejado de utilizar la ciencia médica, que intentaba demostrar causas y consecuencias, para utilizar otra ciencia mucho más peligrosa: la Estadística.

El problema de la Estadística es que es la ciencia de la incertidumbre. Es una doctrina que por definición es incapaz de asegurar si algo es verdad o mentira: después de complicadas cuentas, al final sólo te acaba informando de la probabilidad de que unos datos sean diferentes de otros datos. Al cerebro humano le cuesta trabajo asimilar un concepto tan abstracto.

Para simplificar esta idea tan difícil, la MBE crea cuatro "niveles de evidencia"; cuatro peldaños de una escalera qué están más o menos cerca de la verdad. De forma bastante simplificada los peldaños son estos:

EVIDENCIA A: El tratamiento funciona porque los médicos saben diferenciar a los pacientes que siguen un tratamiento de los que no lo hacen, sin necesidad de preguntárselo.

EVIDENCIA B: El tratamiento funciona porque los médicos saben diferenciar a los pacientes que siguen un tratamiento de los que no lo hacen, pero saben de antemano si hacen ese tratamiento.

EVIDENCIA C: El tratamiento funciona porque los médicos ha cogido a los pacientes que han tratado en el pasado y los han comparado con gente de por ahí que no está tratada y han llegado a la conclusión de que el tratamiento funciona.

EVIDENCIA D: El tratamiento funciona porque un grupo de médicos expertos en la materia dice que el tratamiento funciona.

Y aquí acaban los grados de evidencia. Pero yo, dentro de mi humildad conn la Estadística, me atrevo a proponer nuevos grados para ajustarlos a mi práctica clínica diaria:

EVIDENCIA E: El tratamiento funciona porque un solo médico dice que funciona, sin poder aportar ninguna referencia bibliográfica que lo confirme.

EVIDENCIA F: El tratamiento funciona porque un solo médico, que es residente en sus primeros años (como yo) dice que funciona. Son las cuatro de la mañana y no puede aportar ninguna referencia bibliográfica que lo confirme.

EVIDENCIA G: El tratamiento funciona porque un solo médico, que es residente den sus primeros años (como yo), sabe que funciona en enfermedades parecidas. Son las cuatro de la mañana y sabe que el tratamiento "no lo va a poner peor". Muy utilizado en el uso de corticoides intramusculares e intravenosos.

EVIDENCIA H: El tratamiento funciona porque el paciente sabe que funciona. Son las cuatro de la mañana y el paciente se lo hace saber a un residente en sus primeros años (como yo), amenazándolo físicamente si no se lo prescribe.

EVIDENCIA I: El tratamiento funciona porque el vecino del paciente dice que funciona. Son las cuatro de la mañana y el paciente se lo hace saber al residente de primeros años (como yo), amenazándolo físicamente si no se lo prescribe.

EVIDENCIA Z: El tratamiento simplemente no funciona, pero el médico lo prescribe para que el paciente "se crea que está tomando algo" y haga efecto placebo.

Nota: Escrito en un saliente de guardia.

7 firmas. Añade tú la tuya:

Javithink dijo...

Disiento, Emilio, parcialmente en tu visión de la MBP (Medicina Basada en Pruebas...traducir "Evidence" com o"evidencia" hace que se interprete com otú has dicho "porque es evidente", cuando en realidad no es eso en absoluto).
Yo creo que la ciencia de la incertidumbre es la Medicina, donde el paciente y su unicidad todo lo relativizan...la estadística (bien usada, ojo, que eso es lo Difícil) intenta dar un poco de orden a eso y poner en común la experiencia de muchos profesionales al respecto.

En lo referente a los nuevos niveles de evidencia que propones, creo que son los únicos que ponemos en práctica en las guardias...
Un abrazo!!!
JAvi

Emilienko dijo...

Tienes mucha razón, Javi. La MBE no debe ser traducida como Medicina Basada en la Evidencia, sino Medicina Basada en Pruebas (entendiendo pruebas como hechos constatados y no como pruebas diagnósticas).

De todos modos, el texto es informal e irónico y me he tomado la licencia de juguetear un poco con la palabra. "Evidencia" son hechos ciertos y verdaderos. La MBE usa la evidencia constatada por resultados objetivos.

Sin embargo también existe una evidencia subjetiva que no debemos menospreciar: como bien sabes, hay tratamientos que crean diferencias significativas en pruebas diagnóticas (muchos hipolipemientes) y que no tienen la más mínima repercusión clínica.
Un abrazo.

angelurri dijo...

me pierdo en el tema, pero si lo entendiera un poco seguro que me hubiera reido más, aunque una sonrisa ha aflorado en mis labios...
animo en tus guardias!

f.ode dijo...

Uf, qué duro! >.<

dra jomeini dijo...

Real como la vida misma. Me ha encantado el nivel de evidencia H.

rocioalma dijo...

Yo en el que más confío es en los niveles D y E, de toda la vida, si el médico en cuestión merece mi confianza. Sin embargo, a puntito de mi primera guardia, me encantaría que todos los pacientes trajeran su nivel H o I. ¿Qué le pongo? Póngame esto, doctora, que me va muy bien. Ea, pues yo se lo pongo y todos tan contentos...*

xrisstinah dijo...

He de decir que, aunque ya mi nivel de residencia es el de Ancianidad con derecho a silla de ruedas, sopita y dentadura postiza, estoy de acuerdo con todos y cada uno de los apartados, sean las 4 de la mañana o las 4 de la tarde. La evidencia me ha matado a carcajadas.