Respuestas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del MIR 2011

Bueno, pues vamos a hacer nuestra parte del trabajo y a comentar las preguntas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial de la convocatoria del MIR de ayer. Este año han sido un total de seis, que detallamos a continuación, con la numeración de la versión 1:

133. Ante un diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo avanzado, la terapéutica que inicialmente se debería recomendar comprende:
1. Quimiorradioterapia simultánea.
2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radioterapia.
3. Cirugía del tumor y disección cervical bilateral.
4. Quimioterapia paliativa.
5. Radioterapia paliativa.

El cáncer de cávum es un clásico en el MIR. De él hay que saber tres cosas principales que son: 1. Que hay que sospecharlo ante una otitis media serosa unilateral en el adulto. 2 Que es el único cáncer de ORL sin relación con el tabaco, sino con el VEB. 3. Que su tratamiento no es quirúrgico. Según estas premisas, las opciones 2 y 3 quedan eliminadas y la correcta debe ser la 1, la 4 o la 5. Como dudamos entre tres opciones, estamos obligados a responder. Aunque el carcinoma esté en un estadío avanzado, es tratable y no paliativo; así pues, la respuesta que yo marcaría sería la 1.

134. Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cuál sería su diagnóstico?
1. Absceso odontógeno.
2. Osteonecrosis por bifosfonatos.
3. Osteorradionecrosis.
4. Raíz dental incluída.
5. Metástasis de carcinoma de mama.

Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.

135. Los factores de riesgo más importantes en la carcinogénesis del carcinoma oral de células escamosas (carcinoma epidermoide de la mucosa oral) son:
1. El consumo del alcohol y de tabaco.
2. La exposición a la luz solar y la dieta con abundante grasa.
3. La exposición a fibras de asbesto y al níquel.
4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.
5. La infección por virus del herpes simple tipo I y virus varicela-zóster.

Muy mala pregunta. Es demasiado fácil; muchos opositores contestarán la correcta, que es la 1, y servirá poco para discriminar.

136. Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:
1. Cuero cabelludo.
2. Parótida.
3. Pulmón.
4. Esófago.
5. Laringe.

Estás en medio del bloque de ORL. Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo. Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto. Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo. Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.

138. Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes:
1. Parálisis del hipogloso.
2. Hipertiroidismo.
3. Mastocitosis.
4. Amiloidosis.
5. Granuloma facial.

Qué pregunta tan rara. Mira que estoy todo el día viendo lenguas y nunca he visto un caso como éste. Quizás lo primero que pensaría sería en acromegalia por exceso de GH y esa opción ni siquiera viene. En fin, la 1 y la 5 no tienen mucha pinta de ser. Tampoco recuerdo el crecimiento de la lengua como propio de la mastocitosis. El hipertiroidismo puede expresarse de múltiples formas, pero el crecimiento de la lengua, ¿estaba entre ellas? ¿Entonces qué? ¿Amiloidosis lingual? Tendría sentido, pero recuerdo la amiloidosis como algo más propio de otros órganos y tejidos. No sé. Quizás esta no la habría respondido, al no poder expulsar de la lista de respuestas ninguna con rotundidad. O quizás me habría sentido bravo y habría marcado la 4.

139. Ante un paciente con mal estado general, fiebre (temperatura axilar 39,5º), tumefacción submandibular bilateral de seis días de evolución, dolor bucal y trismus, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. La primera probabilidad diagnóstica es de carcinoma de suelo de boca con metástasis cervicales bilaterales.
2. La prioridad terapéutica es garantizar la alimentación del paciente.
3. Nos encontramos casi con seguridad ante una mediastinitis.
4. Debemos considerar de forma prioritario el riesgo de obstrucción de la vía aérea.
5. Debemos realizar como primera medida diagnóstica una citología mediante punción aspiración con aguja fina.

Este paciente está grave. El trismus y la fiebre obligan a pensar en una infección del espacio profundo cervical y eso no es un juego porque puede obstruirse la vía aérea. Sabiendo esto, las opciones 1, 2 y 5 están fuera de lugar y me quedan la 3 y la 4. Puede haber ya una mediastinitis; al fin y al cabo, la historia natural de las infecciones del espacio profundo cervical es ésa, pero la respuesta 4 es más correcta y además, estamos en el bloque de ORL, la especialidad de la vía aérea. Me gusta esta pregunta porque exige un conocimiento que es importante en la práctica clínica.

Espero que os haya sido de ayuda. Tenéis acceso a comentarios del resto de preguntas en este enlace:

Wikisanidad: Proyecto MIR 2.0

Foto: Intentando echar un cable a los que dentro de unos días estarán en la playa.