Respuestas de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del MIR 2012

Otro año más, nos disponemos a resolver las preguntas del examen MIR que nos corresponden: las de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial, que han correspondido a 5 del total de 235 preguntas. También comentaremos una pregunta del bloque de Aparato Digestivo que está relacionada con nuestra especialidad.

La numeración de las preguntas es la de la versión 7 del examen.

163. ¿Cuál es la causa que con mayor frecuencia produce los nódulos de las cuerdas vocales?

1. La tuberculosis laríngea.
2. La amiloidosis laríngea.
3. Las infecciones virales.
4. La infección por haemophilus influenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.

Los nódulos vocales, dentro de las lesiones exudativas del espacio de Reinke, no es un tema que suela caer en el examen. La pregunta es sencilla; no obstante, intentaremos sacarla mediante "lógica MIR". Los nódulos vocales son muy frecuentes, mientras que la tuberculosis y la amiloidosis son raras. Por tanto, 1 y 2 descartadas. Quedan tres respuestas posibles. Hay que contestar. Si os acordáis que los nódulos aparecen en profesionales de la voz (profesores, cantantes), deduciréis que la respuesta correcta es la número 5. No creo que admita impugnación.

164. Ante un traumatismo directo sobre el lado derecho de la cara tras el cual el paciente presenta hematoma palpebral unilateral, diplopia en la mirada vertical y dificultad para la apertura de la boca, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. Estamos con gran probabilidad ante una fractura de tercio medio facial tipo Lefort I.
2. Se trata probablemente de una fractura órbitomalar unilateral. El diagnóstico se comprobaría idealmente mediante TAC (tomografía axial computerizada).
3. Se trata de una fractura de la base del cráneo a nivel del agujero carotídeo.
4. El diagnóstico probable es la fractura con dislocación del cóndilo mandibular.
5. Probablemente se asocia una fractura mandibular con una fractura del tercio medio facial tipo Lefort I.

La diplopia en la mirada vertical es muy sugerente de que las paredes óseas de la órbita están afectadas. La fractura de Lefort tipo I no afecta al contenido orbitario. Conociendo esta información, la única respuesta correcta es la 2. Si dudábamos acerca de si la fractura de Lefort tipo I afectaba la órbita o no, simplemente mirad las respuestas. Quien puso la pregunta quiso asegurarse de que la única respuesta válida fuera la número 2; por eso añadió la coletilla de "pero por si acaso lo comprobamos con una TAC".

165. Niño que acude a consulta de ambulatorio porque se lleva la mano al oído, sin fiebre ni signos inflamatorios agudos y que en la exploración se observa un tímpano sonrosado/ambarino. Como antecedentes refiere que hace un mes presentó un episodio de otalgia, fiebre acompañada de irritabilidad y que fue tratado con amoxicilina 40 mg/kg/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Otitis media aguda recidivante.
2. Otitis media serosa.
3. Otitis media crónica simple.
4. Otitis media crónica colesteatomatosa.
5. Mastoiditis.

Leyendo el caso, vamos descartando opciones: niño con otalgia, pero sin fiebre ni signos inflamatorios agudos: ya no es ni la 1 (otitis media aguda recidivante) ni la 5 (mastoiditis). En la otoscopia, se observa un tímpano sonrosado y ambarino: no se observan escamas, luego no es la 4 (otitis media crónica colesteatomatosa); ni tampoco perforaciones ni adhesiones, luego tampoco es la 3 (otitis media crónica simple). La otoscopia es característica de una otitis media serosa (respuesta 2 correcta). Es conocido por ORL, pediatras y médicos de familia que en el mes siguiente a una otitis media aguda, el oído medio queda ocupado por un contenido mucoseroso cuya evolución conviene vigilar. Tampoco creo que sea impugnable.

166. Paciente de 64 años fumador y bebedor importante sin otros antecedentes de interés. El cuadro que explica es de odinodisfagia de 3 meses de evolución y otalgia izquierda. Aporta informe del odontólogo que descarta causa de origen dental. También refiere haber sido visitado por diferentes especialistas aportando un TAC de cabeza y cuello (sin contraste yodado) que es informado como normal. A la exploración destaca una disminución en la capacidad de propulsión de la lengua; la palpación de la base de lengua izquierda objetiva una induración de consistencia pétrea de aprox. 3cm y con laringoscopia indirecta no se oberva ninguna ulceración de la mucosa. La palpación cervical es negativa para adenopatías. ¿Cuál es su diagnótico de presunción y conducta?

1. Causa dental / revaloración por el odontólogo.
2. Absceso de la base de lengua / desbridamiento.
3. Anquiloglosia / liberación quirúrgica de la misma.
4. Proceso maligno de orofaringe / repetir TC y biopsia.
5. Inflamación inespecífica / tratamiento corticoideo.

Nos presentan un paciente con factores de riesgo para cáncer de orofaringe, pero en el que la exploración y las pruebas son normales. ¿Qué pasa aquí? Esta pregunta es de psicología inversa: ¿qué quería que yo supiera el que puso la pregunta? Esta pregunta la ha hecho un otorrinolaringólogo. Ya te dice que el odontólogo "no le ha visto nada", así que descarta la 1. Tampoco es un absceso de base de lengua, porque en tres meses le habría matado: la 2 tampoco. Así que nos quedan anquiloglosia, cáncer de base de lengua e inflamación inespecífica. Cuando hay duda de que pueda ser un cáncer, no hay que andarse con tonterías y pedir un nuevo TAC y una biopsia. Los cánceres de base de lengua son muy traicioneros y uno de los miedos de cualquier otorrinolaringólogo cuando sospecha una neoplasia. No es raro que debuten sin masas exofíticas ni ulceraciones de la mucosa lingual y en la TAC son difíciles de detectar cuando no se usa contraste. La respuesta correcta es la 4 y no creo que pueda ser impugnada.

167. La necrosis de los maxilares está relacionada con la administración de:

1. Bifosfonatos.
2. Terramicina.
3. Cisplatino.
4. Calcio.
5. Corticoides.

Ésta es la tercera vez que cae esta pregunta y por una especie de "jurisprudencia MIR", hay que marcar la misma respuesta que dieron por buena otras veces, que es la 1. Los bifosfonatos crean osteonecrosis maxilar. Las casas farmacéuticas que comercialicen bifosfonatos tienen que estar contentas con este examinador.

39. (Pregunta del bloque de Aparato Digestivo). La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede producir síndromes extraesofágicos, algunos de ellos están establecidos o confirmados, y otros, sólo están propuestos. ¿Cuál de ellos no es un síndome extraesofágico establecido?

1. Sinusitis.
2. Erosión dental por reflujo.
3. Asma.
4. Laringitis.
5. Tos crónica.

Esta pregunta es impugnable: ¿un síndrome extraesofágico establecido por quién? Todos estos síntomas se han asociado a RGE en diversas publicaciones, pero parece que en la sinusitis el grado de asociación es menor. Esta revisión de Rhinology es la bibiografía más actual a favor de la respuesta 1, pero se puede aportar bibiografía controvertida acerca de este tema.

No dejes de consultar el resto del examen, que gracias a los 38 voluntarios del proyecto MIR 2.0 están disponibles en WikiSanidad.