El reflujo de Rafa Bravo y la coletilla de la Evidencia

Hace unas mañanas, mientras que yo cruzaba tan tranquilo la avenida de La Palmera, Rafa Bravo se preguntaba en su consulta de Atención Primaria por qué cada vez más de los pacientes que derivaba al otorrino volvían con un tratamiento para el reflujo gastroesofágico.

Quizás algunos de vosotros os preguntaréis qué es eso del reflujo gastroesofágico. Bueno, pues la idea es muy sencilla. Cuando tragamos la comida, ésta cae por la faringe y el esófago hasta llegar al estómago, donde se queda un rato. En lenguaje cotidiano, tener comida en el estómago se conoce como "hacer la digestión".

El estómago trabaja de forma muy curiosa, moviéndose y produciendo ácido clorhídrico en una cantidad nada despreciable. Produce tal cantidad de ácido, que el pH del estómago puede llegar a bajar hasta 1; es decir, hasta una cifra muy baja.

Por supuesto, el estómago está acostumbrado a soportar un ácido tan fuerte; sin embargo, sus órganos vecinos no lo llevan tan bien. Cuando uno se tumba justo después de comer, es posible que el contenido ácido del estómago pase al esófago y lo irrite. Los pacientes llaman a eso "ardores"; en lenguaje médico se llama "pirosis" y es un síntoma de reflujo gastroesofágico.

En los últimos años se está comprobando cómo el reflujo gastroesofágico "sube" más de lo que creíamos y causa síntomas en la faringe. Así, se ha relacionado el reflujo con algunas laringitis y afonías, cuestionándose su papel en el globo histérico (esa sensación que todo el mundo ha tenido alguna vez de haberse tragado una pompa de jabón), en la tos crónica, en la disfagia cervical y en la otitis serosa del niño. Vamos, que parece que el reflujo sube tanto que cualquier día nos cuentan que los mocos de la nariz no son mocos, sino que en realidad son jugos del estómago.

En algunos casos, los ardores se tratan con unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP). Seguro que los conocéis. Son unas medicinas que los médicos llamamos "protectores gástricos", las prescribimos mucho y acaban en -prazol. El omeprazol es el más conocido (y el más barato). Pero ojo, los IBP no son tan inocuos como mucha gente cree: causan interacciones en la absorción medicamentosa y la presencia de un posible "efecto rebote" ha sido discutida últimamente.

Y por fin llegó el momento de plantearse la pregunta del millón: ¿los síntomas otorrinolaringológicos que se atribuyan al reflujo gastroesofágico deben ser tratados con IBP? Porque una cosa es reconocer que el reflujo puede estar causándolos, pero otra muy diferente es que el tratamiento antiácido sea de utilidad.

Esta pregunta tan sencilla fue la que se cuestionó Rafa Bravo y la que me pidió que le respondiese. Me dio la sensación de que ni Rafa ni ninguno de los demás familiólogos que pasean por la Blogosfera se iban a dar por satisfechos con un simple sí o un rotundo no; así que me puse a buscar artículos para justificar mi respuesta.

En primer lugar, localicé dos revisiones Cochrane. Ambas se muestran igual de tajantes: una dice que no hay suficientes pruebas que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo en la ronquera; otra, que los IBP causan cierta mejoría de magnitud desconocida en la tos crónica que no se justifica por ninguna otra enfermedad.

Tras haber leído estas revisiones, me dediqué a rescatar artículos individuales. La mayoría de ellos habla de mejorías discretas en los síntomas o, directamente, de no mejoría al pautar un tratamiento con IBP. En resumen, parece que la evidencia se posiciona a favor de no recetarlos alegremente en los pacientes con síntomas faringolaringolóticos atribuidos a reflujo.

Sin embargo, en este punto encontramos la controversia. Cuando acudimos a la Medicina Basada en la Evidencia, ésta dice que no debemos tomar nuestras decisiones sólo aplicando las mejores pruebas científicas disponibles en la literatura médica, sino que es necesaria la integración de dichas pruebas con nuestra práctica experiencia en la práctica diaria. Esa "coletilla" de la integración de la experiencia y las pruebas la olvidamos a menudo cuando pensamos en Evidencia y no está nada claro cuánto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, la experiencia de muchos otorrinos que tratan el reflujo con IBP es positiva.

Según esto, ¿deberían los IBP ser prescritos ante la sospecha de síntomas faringes de reflujo porque, simplemente, la experiencia de los otorrinos es que "hay personas a la que les va bien"? ¿Cuánto de cierto hay en esta experiencia y cuánto de sugestión por la publicidad de los IBP?

Por otro lado, otro argumento a favor del tratamiento es que, aunque no se recomiende el tratamiento farmacológico con IBP del reflujo para los síntomas de faringe y laringe, cuando éstos se sospechan se debe estar produciendo un reflujo simultáneo en el esófago que ¿debe tratarse del algún modo?

Foto: Escrito en la arena de la playa, justo antes de que se la lleve el reflujo del agua de las olas, una frase de la película "Ungerground". El hijo lleva toda su vida aceptando mentiras como verdades y, la primera vez que ve la luna, sorprendido por el brillo de ésta, cree que debe sin duda tratarse del sol:
-Mira, papá el sol.
-No, hijo, es la luna.